Medicina basata sulle evidenze e medicina osteopatica

Trovo l’articolo fuori luogo e non conforme alla verità per le seguenti ragioni:

1) Le EBM si utilizzano come modello gerarchico di selezione dei criteri di valutazione e trattamento; dove non ci sono forti evidenze è chiaro che vale l’esperienza empirica.
2) In Fisioterapia il paziente nella sua integrità era, è e rimarrà il punto di riferimento dell’atto sanitario. ( Da dove nasce questa continua dicotomia med olistica -fisioterapia?)
3) Per capire i principi fondamentali del corpo umano e proporre dei trattamenti efficaci serve la ricerca, non un sedicente medico-filosofo con la barba bianca seduto su una sedia a dondolo.
4) Si evince la solita ingerenza osteopatica nel rivendicare diritti ed esclusive sul corpo umano.

Un caloroso saluto allo staff di fisiobrain.
Filippo Spada

E per quale oscuro motivo Alessandro?

Sono assolutamente d’accordo con Filippo Spada.
Per quanto concerne le tue affermazioni Alessandro, gli spunti di riflessione sono molteplici.
1. perché ad oggi ci si ostina ancora a tentar di correggere limitazioni di mobilità quando sappiamo con relativa certezza che non le sappiamo misurare e valutare? (o meglio, le sappiamo distinguere sicuramente peggio rispetto alla riproduzione del sintomo familiare)
2. è necessario far chiarezza sul senso di test manuali e la loro oggettività: Qualsiasi tests ortopedico ha della qualità parametriche. Si fanno con le mani, se ne conosce SN Sp, inter e intra reliability e soprattutto LR. Perché loro si e i tests osteopaticu no? E poi cosa vuol dire oggettività? un test si deve avvicinare a ciò che vogliamo misurare, e ciò che si misura sono le variabili. L’oggettività è insita nel processo di ragionamento con cui vengono costruite le cose, gli strumenti ci avvicinano con una certa approssimazione alla misura di quello che stiamo cercando. Il problema sta proprio in questo: è giusto il paradigma che sottosta alle nostre ricerche? E come si fa a stabilire se il paradigma è giusto o meno? Su questo l’osteopatia dovrebbe interrogarsi.
3. Io non conosco trattamenti standardizzati. L’obiettivo di qualsiasi professionista che intuisce uno strumento terapeutico, dovrebbe essere quello di provare la sua efficacia, vincendo il provincialismo dell’assioma “a me funziona”.
4. il tema della varianza, che definirei meglio variabilità, è uno dei motivi che smuove la statistica, e spesso paradossalmente diventa un enorme specchio sul quale ci si arrampica. Gli strumenti per conoscere la variabilità esistono, sono noti e vanno saputi usare. La branca dell’epidemiologia che studia i fattori di rischio e le correlazioni causali non studia fenomeni non complessi. Quindi togliamoci questo paravento, e mettiamoci in gioco, perché l’osteopatia non può essere l’unico porto franco in cui vale tutto.

Come vedi i temi per studiare sono molteplici:
– l’approccio limitazione della mobilità based, ha senso?
– cerchiamo di capire i nessi causali tra quello che supponiamo (l’assioma per mal di schiena devo trattare il cranio, l’epiplon e la caviglia se rientra dentro una credenza ben venga, ma se deve passare come strumento di cura deve essere quanto meno dimostrato), e non facciamolo in modo induttivo (è la via più facile e quella più errante). Soprattutto l’analisi dei confondenti in questa fase è dirimente.
– Per iniziare a confermare o smontare un paradigma teorico, una buona idea potrebbe essere capire se un approccio di questo tipo è superiore in termini di risultato ad un altro (terapia manuale ortopedica?!?). UN RCT a tre bracci, o meglio ancora un fattoriale potrebbe essere una buona idea.
Ma tu mi dirai, non si può misurare tutto. L’empatia dell’operatore, il vissuto del paziente. Benissimo crei dei questionari e fai un disegno misto quali/quantitativo, che ti renda il campione nei gruppi il più omogeneo possibile.
– in una seconda fase, una volta capita se vale la pena o meno indagare la veridicità di quanto si afferma, si passerà a studi che indagano se realmente succede quello che si ipotizza (la manovra sulla radice del mesentere tende realmente questo meso? e se si che effetti da? Occhio nella scelta degli endpoint che qui i surrogati abbondano, e un lettore attento potrebbe non cadere in certi tranelli)

…e cosi via, Come vedi ce ne sono centinaia di ragioni per cui è sempre bene indagare e sempre poco proficuo avere un atteggiamento di tipo fideistico o peggio ancora rassegnato alla varibailità.
Suvvia non penseremo mica che la ricerca dei fattori di rischio per l’IMA sia stata una ricerca su sistemi lineari?
Rimbocchiamoci le maniche, cerchiamo di capire e siamo seri negli strumenti che si utilizzano.

Credo che il problema principale dell’approccio EBM sia la sintesi delle innumerevoli variabili individuali (storia medica, vissuto, estrazione sociale, culturale…) in gruppi più ampi e clinicamente studiabili.
Sono fermamente convinto che uno studio effettuato sulla popolazione Eschimese non sia applicabile alla popolazione Congolese (per fare un esempio estremo) a parità di parametri presi in esame, per il semplice motivo che ci sono delle differenze morfologiche evidenti, derivanti dalle differenze climatiche.
Senza contare le varie differenze socio-culturali che troviamo nelle diverse popolazioni…
in più la scienza ci dice (correggetemi se sbaglio) che il dolore è un VISSUTO EMOTIVO in relazione ad un danno reale o potenziale, o comunque ritenuto tale dal paziente…da quì la deduzione che ogni paziente in base alla sua storia personale e al suo vissuto reagisca in maniera diversa agli stimoli che arrivano dall’ esterno (compreso l’intervento terapeutico, in fondo è uno stimolo esterno). Ragionando un po’ in termini fisiologici, uno stimolo è uno stimolo, poi viene processato da una serie di sistemi dal nostro Sistema Nervoso e a seconda di come viene interpretato individualmente possiamo avere risposte differenti che variano da caso a caso. Un esempio estremo, nel masochista uno stimolo doloroso anche intenso provocherà piacere, al contrario nella maggioranza delle altre persone sarà associato ad un’esperienza sgradevole e traumatica, ma lo stimolo è lo stesso.
E quindi ora mi chiedo che validità hanno gli studi EBM, riescono ad abbracciare le innumerevoli variabili individuali fisiche e personali che caratterizzano un individuo e la sua problematica? Credo sia impossibile…
Un’ultima considerazione, per affermare che l’Evidence Based Practice si migliore di altri approcci (come per esempio quello osteopatico, anche se a dirla tutta non ho capito in che consista…ma questa è un’altra storia…) secondo i principi stessi dell’EBM, ci vorrebbero studi di qualità adeguata, che dimostrino la maggior efficacia di chi lavora secondo l’ EBP rispetto ad altri approcci e non mi sembra che ci siano, e credo che per onestà intellettuale questo vada detto.
Samuele, un abbraccio e complimenti per il lavoro di Fisiobrain

Carissimo Alessandro da quello che scrivi deduco che secondo te l’osteopatia si basa su trattamenti manuali personalizzati per ciascun paziente mentre la fisioterapia è un insieme di protocolli abbinabili a ciascuna patologia, come il gaviscon con il bruciore di stomaco.