Ragionamento clinico nella gestione con terapia manuale della cefalea tensiva e cervicogenica

La cefalea è probabilmente il più comune problema riscontrato nella pratica clinica dai professionisti sanitari nelle forme più comuni di cefalea tensiva, cervicogenica ed emicrania (Bendtesn L et al, 2006).

Questo articolo discute di:

  • evidenza scientifica della terapia manuale nella cefalea tensiva e cervicogenica;
  • variabili cliniche che possono identificare pazienti, con cefalea tensiva e cervicogenica, che potranno trarre beneficio dai trattamenti manuali;
  • la presenza dei meccanismi di sensibilizzazione nella cefalea tensiva e cervicogenica;
  • terapie manuali proposte per cefalea basate su un razionale di dolore nocicettivo.

Evidenza scientifica per la terapia manuale nella cefalea cervicogenica e tensiva
Molti sono i trattamenti proposti per il management della cefalea tensiva e cervicogenica (Fernandez de-las-Penas et al, 2009).
Molte revisioni sistematiche hanno indagato l’efficacia della manipolazione nel management della cefalea tensiva, cervicogenica ed emicrania, i cui risultati sono inconsistenti (Posadzki P et al, 2012)
Le evidenze correnti non supportano l’uso di manipolazioni nell’emicrania (Posadzki P et al, 2011), mentre effetti positivi si sono osservati nei casi di c. cervicogenica (Posadzki P et al, 2011).
Le LG EBM raccomandano l’applicazione di manipolazioni per emicrania e c.cervicogenica, ma non per c. tensiva (Bryans R et al, 2011).
Dagli studi emerge che i risultati riportati sull’efficacia delle manipolazioni cervicali nel management delle cefalee, cambiano considerevolmente (Posadzki P et al, 2011).
Gli AA dell’articolo hanno osservato che, in genere la qualità metodologica degli RCT che analizzano l’efficacia della manipolazione e /o mobilizzazioni è bassa (Fernandez de-las-Penas C et al, 2006).
L’uso della manipolazione, in particolare a livello cervicale, rimane controversa, per le riportate reazioni avverse e per la sicurezza.
Fernandez de-las-Penas et al. non ha trovato rigorosa evidenza che le terapie manuali, includendo sia le manipolazioni spinali che il trattamento dei tessuti molli, abbiano un effetto positivo sull’evoluzione della cefalea tensiva (Fernandez de-las-Penas C et al, 2006).
In contrasto, Chaibi e Russel hanno recentemente concluso che la terapia manuale può essere efficace nella c. cervicogenica, sebbene questa conclusione dovrebbe esser considerata con cautela (Chaibi A et al 2012).
E’ importante riconoscere che nessuna revisione sistematica mostra risultati positivi, sebbene molti RCT di alta qualità, che indagano interventi sui tessuti molli, riportano outcomes positivi.
Quinn et al. ha trovato che, trattamenti con massaggi muscolo-specifici sono interventi non farmacologici efficaci per ridurre la cefalea tensiva (Quinn C et al, 2002).
Uno studio recente ha riportato che la terapia manuale è più efficace che gli usuali trattamenti, nel ridurre i sintomi della c. tensiva cronica (Castien RFet al, 2011 ).
Tutti questi risultati inconsistenti possono esser collegati al fatto che forse non tutti gli interventi sono appropriati per tutti i tipi di cefalea; o forse non tutti i pazienti con cefalea beneficeranno di trattamenti manuali (Posadzki P et al, 2012).

Identificazione delle potenziali variabili cliniche nella cefalea tensiva e cervicogenica
I risultati equivoci riportati dai precedenti studi che indagavano la terapia manuale nelle cefalee potevano esser dovuti al fatto che gli studi non identificavano sotto-gruppi di pazienti che avrebbero beneficiato maggiormente di questo tipo di trattamento (Fernandez de-las-Penas C, 2008).
Perciò alcuni studi hanno provato ad identificare le variabili prognostiche potenziali per guidare gli interventi di terapia manuale in pazienti con cefalea.
Niere ha trovato che un’elevata frequenza di attacchi prediceva risposta positiva dei pazienti con c. cervicogenica alla terapia manuale (Niere K, 1998).
Fleming et al. ha riportato che l’età e la provocazione/sollievo della cefalea con il movimento sono fattori predittivi associati ad outcomes migliori in pazienti con c. cervicogenica (Fleming R et al, 2007).
Al contrario, Jull e Stanton non hanno trovato nessun pattern consistente di variabili in pazienti con c. cervicogenica (Jull G et al, 2005).
Fernandez de-las-Penas et al. ha condotto uno studio pilota per provare a identificare quei pazienti con c. tensiva che trovano risultato positivo dopo l’applicazione di terapia manuale con trattamento dei TrPs (Fernandez de-las-Penas C et al, 2008).
In uno studio successivo, sono state identificate 8 variabili prognostiche che potevano individuare donne, con c. tensiva, che potevano trarre miglioramento, a breve termine, da incontri multimodali che includevano mobilizzazioni articolari e trattamento TrPs:
età < 44,5 anni, presenza di TrPs nei mm sub occipitali, obliquo superiore, scom o trapezio superiore, diminuita rotazione, diminuita tensione, disabilità (Fernandez de-las-Penas C et al, 2011).
Un recente studio ha identificato che i fattori prognostici legati a migliori outcomes nella c. tensiva erano il coesistere di emicrania, assenza di dolore in più punti, maggior range di movimento del rachide cervicale, aumentata intensità della cefalea (Castien RF et al, 2012).
Sembra che pazienti con minor grado di sensibilizzazione e impairment del rachide cervicale, beneficeranno in misura maggiore della terapia manuale, sebbene ci sia bisogno di ulteriori studi.

Meccanismi di sensibilizzazione centrale nella cefalea cervicogenica e tensiva
Negli ultimi anni c’è stato un aumento di interesse nei meccanismi nocicettivi nelle cefalee.
Le risposte di iperalgesia e allodinia, viste negli individui con c. tensiva, supportano il ruolo di meccanismi centrali e periferici nello sviluppo del quadro clinico del dolore (Fernandez de-las-Penas C et al, 2009).
E’ stato suggerito che sia l’iper-eccitabilità del SNC, che la riduzione dei meccanismi inibitori sono coinvolti nella cefalea tensiva (Pielstickera A et al,2005; Sandrini G et al, 2006).
La teoria più accettata è che il problema principale nelle cefalee tensive sia la sensibilizzazione centrale dovuta a prolungati inputs periferici nocicettivi, provenienti da tessuti periferici (Bendtsen L et al, 2011).
Il ruolo della sensibilizzazione centrale è stato discusso anche in pazienti con c. cervicogenica (Chua NH et al, 2011), sebbene sembra che le sue manifestazioni siano meno rilevanti rispetto a individui con c. tensiva (Uthaikhup S et al, 2009).
Studi supportano il concetto che la sensibilizzazione centrale può essere modulata diminuendo gli inputs periferici (Herren-Gerber R et al, 2004; Staud R et al 2009).
 

Strategie di terapia manuale per la cefalea
Le attuali ricerche incoraggiano uno spostamento del paradigma relativo al clinical decision making lontano dai tradizionali modelli del dolore basato sui tessuti, verso un più ampio modello bio-psico-sociale (Foster NE et al 2011; Linton SJ et al 2011)
La sfida per i clinici è come selezionare il trattamento appropriato per ciascun paziente con cefalea considerando e quindi, interpretando, appropriatamente le manifestazioni dei meccanismi di sensibilizzazione centrale e periferica coinvolti nelle cefalee (Nijis J et al ,2010).
L’esistenza di numerose terapie manuali per il management delle cefalee è un’indicazione che nessun trattamento è stato dimostrato superiore all’altro.
Quindi, da un punto di vista clinico, quando un paziente ha:

  • cefalea mediata primariamente da meccanismi periferici (sensibilizzazione periferica dominante), dovrebbero essere incoraggiati precoci e appropriati trattamenti locali e attività funzionali. I clinici dovrebbero ricordare che l’obiettivo di queste tecniche è il recupero della funzione per prevenire lo sviluppo della sensibilizzazione centrale;
  • cefalea mediata da processi centrali (sensibilizzazione centrale dominante), dovrebbe essere incoraggiata una terapia manuale multi-modale combinata con approccio cognitivo.

A seconda della cronicità del disordine e dell’associata disabilità, i pazienti dovrebbero essere educati a strategie per ottimizzare i normali movimenti funzionali e intraprendere esercizi attivi specifici o più globali.

Conclusioni
L’evidenza scientifica collegata all’efficacia delle terapie manuali nelle cefalee è controversa, ma supporta la presenza di meccanismi di sensibilizzazione centrale e periferica nella cefalea tensiva e cervicogenica. I clinici dovrebbero esser consapevoli sull’uso delle strategie terapeutiche, basate su un razionale di dolore nocicettivo, che esercitano un effetto modulatorio sul SNC per il management del paziente con cefalea cronica.

Monica Ensoli – Fisioterapista, OMT

1

Fernández-de-Las-Peñas C, Courtney CA. Clinical reasoning for manual therapy management of tension type and cervicogenic headache. J Man Manip Ther. 2014 Feb;22(1):44-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24976747

Pubblicato
19/08/2014
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