Tendinopatia distale del semimembranoso

La tendinopatia distale del semimembranoso (SMT) è una causa, spesso non riconosciuta, di dolore nella regione posteromediale di ginocchio. È un disturbo, nonostante meno frequente di altre cause di dolore come lesioni meniscali e artrosi, importante da considerare negli adulti con dolore posteromediale di ginocchio.
Come per altre tendinopatie, la SMT insorge per sovraccarico del tendine, in attività ripetitive come corsa e ciclismo. Può conseguire a maggior carico tendineo conseguente a un aumento di volume o intensità o a cambiamenti di abitudini nelle sessioni di allenamento. Inoltre, occorre in una zona dove il tendine può subire una compressione rispetto alle strutture circostanti.
Fattori predisponenti ipotizzati sono valgismo eccessivo di ginocchio, maggiore pronazione, deficit dei muscoli di anca e del core, con conseguente aumento di stress sul tendine distale del semimembranoso. Nei runner, l’aumento di tensione sugli hamstring può conseguire ad eccessiva inclinazione anteriore del tronco e overstride.
L’eziologia della SMT nella popolazione meno giovane è più descritta in letteratura. In questo caso, la STM si manifesta in associazione ad artrosi o sostituzione protesica di ginocchio, per aumento di stress meccanico sul tendine anteriore del semimembranoso conseguente alla presenza di osteofiti o del materiale protesico.

Come nelle altre tendinopatie, la SMT si presenta in genere con dolore a insorgenza insidiosa, localizzato nella regione posteromediale di ginocchio. Il primo sintomo spesso è riferito come una sensazione soggettiva di gonfiore in questa regione, che progredisce in un dolore più localizzato. Il dolore può irradiarsi prossimalmente nel ventre muscolare del semitendinoso. Il dolore in genere si aggrava con attività con attivazioni ripetitive degli hamstring, come correre o pedalare. Negli atleti, l’insorgenza del dolore può coincidere con aumenti di frequenza e/o durata o con modifiche degli allenamenti, come ad esempio con l’aggiunta di sessioni di allenamento in salita. La SMT può verificarsi come disturbo isolato o in associazione ad altre patologie di ginocchio, come artrosi di ginocchio o protesi totale.

L’esame clinico, in associazione all’imaging, è fondamentale per diagnosticare la SMT, oltre che per escludere altri disturbi di ginocchio. Un elemento da considerare dovrebbe essere la riproducibilità del dolore con test di estensibilità degli hamstring, palpazione del semimembranoso e test contro resistenza. La valutazione funzionale dovrebbe includere l’analisi di cammino/corsa, squat (monopodalico e bipodalico) e attività provocative per evidenziare eventuali fattori biomeccanici contribuenti.
Le radiografie sono indicate in presenza di sospetto di alterazioni ossee del ginocchio, o nei casi di trauma o segni di red flag. Risonanza magnetica (MRI) ed ecografia sono più indicate per valutare il tendine e la corrispettiva borsa (la borsa spesso presenta delle alterazioni nelle fasi iniziali del disturbo).
Alla MRI, nella SMT il tendine del semimembranoso può apparire ispessito o con segnale aumentato a livello dell’inserzione, con presenza di liquido nella borsa.

Fondamentale è la diagnosi differenziale, dato che le possibili cause di dolore nella regione posteromediale di ginocchio sono numerose e più frequenti della SMT.
Le lesioni del menisco mediale, in particolare del corno posteriore, sono molto frequenti. I sintomi della SMT symptoms non sono provocati da test meniscali, come ad esempio test di Thessaly e test di McMurray.
L’artrosi di ginocchio, soprattutto nel comparto mediale, è una delle cause più frequenti di dolore in età avanzata. Le radiografie possono confermare questa condizione, evidenziando una riduzione di spazio della rima articolare e la presenza di osteofiti. La SMT può verificarsi nelle persone con artrosi, di conseguenza sintomi e segni radiografici di artrosi non possono escludere una concomitante SMT.
Una lesione acuta o cronica del legamento collaterale mediale (LCM) può determinare dolore nell’aspetto mediale di ginocchio. Per la prossimità tra il LCM e il tendine del semimembranoso, può essere presente una sovrapposizione del dolore, ma un valgo stress test riproduce i sintomi solo in caso di lesione del LCM.
Un infortunio osseo da stress può determinare un dolore simile a quello della SMT, ma in genere è aggravato dalle attività in carico, è più intenso e può essere riprodotto dalla palpazione ossea. In questi casi, la MRI è utile per la diagnosi.

In genere, la gestione della SMT è conservativa, anche se non esistono ad oggi evidenze sulla gestione riabilitativa. La gestione del carico (modifica delle attività) è importante per evitare un peggioramento della tendinopatia. Il trattamento dovrebbe prevedere un carico progressivo del tendine del semimembranoso (e, più in generale, degli hamstring) con un modello di monitoraggio del dolore, con l’obiettivo di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità. Importante individuare e correggere i fattori di rischio modificabili, come gli errori nell’allenamento, il riposo prolungato e l’inattività, le alterazioni biomeccaniche e i deficit di forza o di controllo motorio della catena cinetica. Il clinico dovrebbe stabilire dei parametri per esercizi e attività/sport basati sulla tolleranza del paziente.

Sederberg M, et al. Distal semimembranosus tendinopathy: A narrative review. PM R. 2022 Aug;14(8):1010-1017. doi: 10.1002/pmrj.12667. Epub 2021 Aug 5. PMID: 34218525.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218525/