Riabilitazione funzionale del rachide cervicale

Il rachide cervicale ha, tra le sue numerose funzioni, il garantire la mobilità dei principali organi di senso, localizzati all’interno del capo; per questo è il distretto corporeo che più di tutti si trova in uno stato di movimento continuo. Oltre a ciò, è uno dei distretti corporei maggiormente interessati da disordini muscoloscheletrici che, spesso, vengono trattati con approcci basati esclusivamente sugli impairment rinvenuti alla valutazione, senza che si arrivi ad una riabilitazione della funzionalità del rachide cervicale, in un’ottica sensori-motoria.

Come fa notare l’autore, sarebbe come se pretendessimo di riabilitare una distorsione di caviglia esclusivamente tramite dorsiflessioni in scarico contro resistenza. L’autore sostiene la necessità di una riabilitazione basata sulla funzionalità che possa giovare dei miglioramenti nei singoli impairment per riportare ad un pieno funzionamento l’individuo con problematiche cervicali.

L’articolo viene quindi sviluppato attraverso tre sezioni: un riassunto delle evidenze disponibili riguardanti la valutazione e il trattamento delle problematiche sensori-motorie a carico del rachide cervicale, seguito dalle motivazioni che rendono necessaria una riabilitazione basata sulla funzionalità e infine alcune proposte terapeutiche.

Impairment sensori-motori a carico del rachide cervicale

Sintomi potenzialmente rappresentativi di disturbi di carattere sensori-motorio, quali dizziness o instabilità posturale percepita sono comuni in esiti di whiplash e, in maniera minore, in casi di cervicalgia atraumatica. Alla base di queste manifestazioni cliniche, probabilmente, può essere individuata una compromissione a carico della propriocezione, della coordinazione oculomotoria, della stabilità posturale e della capacità di dosare la direzione e la velocità del movimento a livello cervico-cefalico.
La valutazione di questi aspetti può essere condotta attraverso una serie di test:

• Joint Position Error (JPE): utile per individuare deficit a carico del senso di propriocezione a livello del rachide cervicale, valuta la capacità del paziente di riposizionare il capo in una determinata posizione ad occhi chiusi; generalmente vengono utilizzati un puntatore laser ed un bersaglio.
• Test oculomotori:
  • Smooth Pursuit: consiste nel seguire con gli occhi, mantenendo il capo fermo, un oggetto in movimento, che impieghi circa 5 secondi a compiere un arco di movimento di circa 30° per lato, rispetto alla linea mediana. Il test viene considerato positivo per insorgenza di dolore, dizziness o sforzo importante.  Il test può essere reso maggiormente sensibile e specifico nella sua variante denominata Smooth Pursuit Neck Torsion Test (SPNT), caratterizzato da una rotazione di 45° del tronco, mantenendo il rachide cervicale in asse.
  • Gaze Stability: consiste nel mantenere gli occhi fissi su di un oggetto e muovere il rachide cervicale in rotazione o in flesso-estensione, all’interno di un arco di movimento fisiologico.
• Stabilità posturale: può essere valutata facendo mantenere al paziente, per un massimo di 30 secondi, la stazione eretta statica con base d’appoggio allargata, ristretta o in tandem, sia ad occhi aperti sia ad occhi chiusi, senza che sia necessaria la ricerca di un appoggio.

Perché una riabilitazione funzionale?

In questa sezione l’autore evidenzia come, sebbene un approccio basato sugli impairment non sia del tutto privo di effetti clinici, esso non rispetti aspetti importanti e specifici dell’apprendimento di capacità motorie e in particolare:

• La natura goal-oriented del movimento: nella letteratura cognitiva-psicologica, gli obiettivi (goals) sono definiti come condizioni desiderate, e il loro raggiungimento viene ricercato con l’impiego di tutto il corpo, non di una singola articolazione; è ormai assodato come gli obiettivi guidino il movimento del corpo e, in particolare, obiettivi distali generino movimenti prossimali.
• Focus attentivo: il focus attentivo esterno (basato sugli effetti sull’ambiente dei movimenti dell’individuo) sembrerebbe essere più efficace, efficiente e più automatizzante nell’apprendimento motorio rispetto al focus attentivo interno.
• I miglioramenti dati dall’allenamento sono compito-specifici, e non sembra che possano venire traslati, in maniera significativa, su attività diverse.

Riassumendo, una riabilitazione funzionale dovrebbe facilitare una performance efficace focalizzando l’attenzione sullo scopo, utilizzando un focus attentivo esterno e proponendo esercizi il più possibile simili alle attività quotidiane del paziente.
Con questo non si suggerisce l’eliminazione di un approccio a favore dell’altro, ma un affiancamento precoce dell’approccio funzionale a quello basato sugli impairment.

Verso una riabilitazione funzionale del rachide cervicale

Appare quindi opportuno proporre esercizi che mimino i movimenti che compiamo, ogni giorno, con il nostro rachide cervicale (è possibile definirli basandosi su studi che li monitorano durante diverse attività oppure attraverso l’osservazione in prima persona).

È stato osservato come il movimento eseguito più di frequente a carico del rachide cervicale sia la flesso-estensione, con un’ampiezza media dei movimenti, a livello dei diversi assi di movimento, minore di 15°; ad eccezione del fare manovra alla guida di un’automobile, la maggior parte dei movimenti richiesti al rachide cervicale durante le attività della vita quotidiana non si avvicinano minimamente al fine corsa.

È quindi opportuno, dopo aver osservato le attività in cui il paziente riferisce sintomi o difficoltà, identificare le direzioni di movimento specifiche per quelle attività, tra flessione, estensione, rotazione, protrazione o retrazione (che spesso si integrano e sovrappongono tra di loro).

Nell’articolo vengono riportate alcune proposte di esercizi per ciascuna direzione di movimento. Purtroppo, ad oggi, non abbiamo a disposizione studi randomizzati controllati di elevata qualità che dimostrino una superiorità dell’approccio funzionale rispetto ad un approccio basato sugli impairments. 

Chris Worsfold. Functional rehabilitation of the neck, Physical Therapy Reviews. 2020, 25:2, 61-72

https://www.chrisworsfold.com/wp-content/uploads/2020/11/Worsfold-C.-2020-Functional-rehabilitation-of-the-neck.pdf

Francesco Morello

Fisioterapista, OMPT