Effetti delle mobilizzazioni di Mulligan, delle manipolazioni vertebrali e del massaggio nella cefalea cervicogenica

La cefalea cervicogenica (cervicogenic headache – CGH) è un tipo di mal di testa che si presenta generalmente in seguito a disfunzioni cervicali, infatti di solito il dolore è riferito dalla regione del collo. La prevalenza di CGH varia dal 4,6% al 18% in base a differenti fattori ed è più comune nelle donne che negli uomini. Costituisce un importante onere sociale per la salute pubblica, con costi importanti sia in relazione alle spese mediche che ai giorni di assenza dal lavoro.

La diagnosi di CGH è confermata sulla base delle informazioni soggettive e dell’esame fisico: dolore nella regione del collo, ridotto ROM cervicale e alterata funzionalità muscolare sono spesso riscontrati in questi pazienti. Nonostante la gestione farmacologica possa avere effetti collaterali, c’è ancora incertezza su quali trattamenti fisioterapici siano sicuri ed efficaci, anche in termini di costi, tra i tanti approcci che vengono proposti per CGH, quali ad esempio educazione, consigli sull’ergonomia, esercizi e terapia manuale.

Secondo gli autori di questo studio, nonostante le numerose evidenze a sostegno dell’uso di tecniche di terapia manuale e manipolativa per CGH, mancano informazioni sul confronto dell’efficacia di queste tecniche, soprattutto per quanto riguarda gli aspetti clinici e funzionali. Inoltre, gli articoli precedentemente pubblicati presentano limiti quali  mancanza di confronto tra gli approcci terapeutici manuali, scarsa metodologia degli studi e piccola dimensione del campione. Quindi lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare gli effetti delle mobilizzazioni di Mulligan, della manipolazione spinale e del massaggio convenzionale nella gestione dei pazienti con CGH. L’ipotesi dello studio è stata la seguente: le mobilizzazioni di Mulligan sono più efficaci della manipolazione spinale e del massaggio nei pazienti con CGH?

A questo studio prospettico, in singolo cieco, a gruppi paralleli, randomizzato e controllato sono stati ammessi partecipanti con storia di CGH cronica (>3 mesi) e di età compresa tra i 18 e i 60 anni. I criteri di inclusione sono statiI: intensità del dolore da CGH compresa tra 3 e 8 su una scala del dolore a 10 punti; CGH dovuta a una disfunzione del rachide cervicale; riduzione del movimento cervicale; dolore al collo seguito da cefalea; sono stati inclusi i pazienti con rigidità del collo e limitazione del movimento.

I criteri di esclusione sono stati: altri tipi di cefalea (emicrania); cefalea dovuta ad altre cause (sinusite, tumori, correlata all’articolazione temporomandibolare) e qualsiasi tipo di trattamento fisioterapico negli ultimi tre mesi; eventuali controindicazioni alla terapia manuale e manipolativa (fratture, instabilità, osteoporosi, artropatia o sintomi neurali); uso di analgesici o corticosteroidi; metastasi; condizioni cardiache (ictus, ipertensione o sincope); condizioni neurologiche (radicolopatia, mielopatia o problemi discali); problemi alla midollo spinale; sono stati esclusi pazienti con precedente chirurgia al cervello o al midollo spinale.

Gli 84 pazienti sono stati assegnati in maniera casuale al gruppo mobilizzazione di Mulligan, al gruppo manipolazione vertebrale e al gruppo di controllo. Il primo gruppo ha ricevuto sustained natural apophyseal glide (SNAG) di Mulligan su C2, tecnica ripetuta 10 volte per circa 8 minuti. Nel secondo gruppo la manipolazione vertebrale è stata applicata dopo valutazione di ogni partecipante sul sito ritenuto responsabile della disfunzione cervicale. Nel terzo gruppo i partecipanti hanno ricevuto massaggio convenzionale con crema nella regione del collo per 15 minuti. Tutti i partecipanti dei 3 gruppi sono stati istruiti a effettuare quotidianamente per 3 volte al giorno esercizi isometrici per il collo: mano sulla fronte, resistere alla pressione con movimento del collo in avanti per 10 secondi ripetuto per 15 volte; in maniera simile, ripetere con mano posteriormente e poi su entrambi i lati.

Gli outcome primari e secondari sono stati misurati alla baseline, dopo 4 settimane, dopo 8 settimane e al follow up a 6 mesi. L’outcome primario è stato la frequenza di CGH, misura auto riferita dal paziente attraverso un diario compilato ogni giorno. Gli outcome secondari sono stati dolore di CGH misurato con scala visus-analogica, disabilità da CGH misurata con 6-item Headache Impact Test (HIT), frequenza e intensità del dolore cervicale, soglia di dolore al collo misurato con algometro digitale, Flexion–rotation test (FRT), Neck disability index (NDI) e qualità della vita.

I risultati dello studio mostrano che, dopo quattro settimane di intervento, le misure primarie (frequenza di CGH) e secondarie (intensità del dolore da CGH, disabilità da CGH, frequenza di dolore al collo, intensità di dolore al collo, rotazione in flessione (destra e sinistra), disabilità al collo e qualità della vita) sono migliorate maggiormente nel gruppo mobilizzazioni di Mulligan rispetto a quelle del gruppo manipolazione vertebrale e del gruppo di controllo, ma la soglia di dolore al collo non è migliorata. Le stesse differenze sono state osservate al follow-up a 8 settimane e 6 mesi. I miglioramenti negli outcome primari e secondari si sono verificati in questi pazienti anche dopo le manipolazioni vertebrali, invece gli effetti del massaggio sull’intensità del dolore sono stati minimi. Questo studio ha rilevato che quattro settimane di terapia manuale con tecniche di Mulligan hanno un effetto significativo sia sulle variabili primarie che secondarie di CGH.

I limiti dello studio sono rappresentati da un piccolo campione di partecipanti, inclusione di entrambi i generi senza analisi separate, impossibilità di rendere cieco il terapista per la natura dell’intervento, mancanza di gruppo placebo o sham per identificare i reali effetti del gruppo di trattamento, differenze nella durata dell’applicazione delle diverse tecniche.

In conclusione, secondo gli autori lo studio ha concluso che le mobilizzazioni di Mulligan con la tecnica SNAG hanno fornito risultati migliori in CGH rispetto alle manipolazioni vertebrali e alla terapia con massaggio convenzionale. Questo studio ha fornito evidenze solide per il trattamento di CGH, indicazioni cliniche per la selezione delle tecniche appropriate di terapia manuale e infine una migliore comprensione di questa condizione clinica diffusa e costosa.

Nambi G, Alghadier M, Ebrahim EE, Vellaiyan A, Tedla JS, Reddy RS, Kakaraparthi VN, Aldhafian OR, Alshahrani NN, Saleh AK. Comparative Effects of Mulligan’s Mobilization, Spinal Manipulation, and Conventional Massage Therapy in Cervicogenic Headache-A Prospective, Randomized, Controlled Trial. Healthcare (Basel). 2022 Dec 29;11(1):107.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36611567/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT