Effetti di diverse modalità di esercizio terapeutico su emicrania o cefalea di tipo tensivo

Nei pazienti con cefalea primaria la terapia farmacologica è l’approccio principale, anche se effetti avversi, dipendenza e uso eccessivo sono una realtà comune ed è stato suggerito che l’abuso di farmaci potrebbe giocare un ruolo nella cronicizzazione della cefalea. Gli approcci non farmacologici, come l’esercizio, potrebbero svolgere un ruolo di complemento ai farmaci per evitare l’uso eccessivo o come possibilità alternativa di gestione.

L’esercizio stimola il rilascio di oppioidi endogeni, neurotrasmettitori legati allo stress ed endocannabinoidi, componenti importanti del sistema di inibizione nocicettiva discendente, produce ipoalgesia indotta dall’esercizio e fornisce un ambiente meno sensibilizzante per i nocicettori attraverso l’aumento dei marcatori antinfiammatori e la diminuzione delle citochine infiammatorie. Inoltre, essere fisicamente attivi migliora il benessere, aumenta la fiducia, il coping e l’autoefficacia ed è associato a minori comportamenti di evitamento della paura o di catastrofizzazione del dolore. Tuttavia, i pazienti con un’elaborazione del dolore alterata e un’alterata modulazione discendente del dolore possono avere risposte di modulazione del dolore ridotte e, di conseguenza, un aumento del dolore, rendendo la prescrizione di esercizi impegnativa. L’esercizio fisico è stato descritto anche come un fattore scatenante il mal di testa  e può portare all’interruzione dell’esercizio, ma l’evidenza al riguardo è limitata.

Diversi studi hanno sostenuto che le cefalee primarie, specialmente la cefalea di tipo tensivo (TTH) e l’emicrania, condividono meccanismi di sensibilizzazione centrale e periferica, fenomeni frequentemente riscontrati in numerose condizioni di dolore cronico, quindi in base a questa ipotesi, l’esercizio potrebbe fornire un risultato comune attraverso i suoi effetti sul sistema nervoso. Al momento però le evidenze riguardo l’effetto positivo dell’esercizio su cefalea ed emicrania sono limitate, di bassa qualità, oppure dimostrano grande eterogeneità nelle modalità di esercizio. Nonostante le differenze tra l’allenamento aerobico e quello di resistenza, non è ancora chiaro se queste modalità e la loro intensità e frequenza possano giocare un certo ruolo sulla fisiopatologia della cefalea, o se il semplice fatto di essere fisicamente attivi sia di benefico per la cefalea primaria, infatti l’inattività fisica è stata collegata a una maggiore prevalenza di cefalea.

L’obiettivo primario di questa revisione sistematica con meta-analisi è stato quello di esaminare l’effetto dell’esercizio, con i possibili effetti avversi, rispetto a un trattamento non attivo su intensità del dolore, frequenza degli episodi di cefalea, durata della cefalea, qualità della vita, uso di farmaci e  sintomi psicologici in pazienti con cefalea primaria. L’obiettivo secondario è stato quello di determinare quali modalità di esercizio hanno mostrato maggiori risultati su quale tipo  di cefalea primaria e di valutare il rischio di bias, la replicabilità e la trasparenza degli studi inclusi.

Gli interventi valutati erano training di esercizio, vale a dire attività fisica pianificata e strutturata, e le modalità di esercizio consistevano in categorie più ampie che non si escludevano a vicenda, come allenamento di forza/resistenza, esercizio aerobico (a terra o in acqua), esercizio in acqua e terapia meditativa di movimento. La classificazione e l’analisi più specifica dei programmi di esercizio includevano cammino, jogging, Pilates, tai chi, qigong, esercizi di controllo motorio, esercizi di mobilità e flessibilità, aerobica in acqua, allenamento della resistenza in acqua e esercizio aerobico a terra. L’esercizio poteva essere integrato da interventi minimi come consigli educativi o respirazione. I gruppi di confronto includevano interventi non attivi, interventi minimi (rilassamento, massaggio leggero, respirazione o consigli educativi) o nessun intervento. Se veniva incluso qualsiasi altro trattamento (come farmaci o terapia manuale), doveva essere applicato anche nel gruppo di intervento.

Le misure utilizzate per valutare gli outcome e gli effetti dell’esercizio erano uno o più dei seguenti: frequenza e durata della cefalea, intensità del dolore, uso di farmaci, qualità della vita, disabilità e variabili psicologiche. Le misure dovevano essere registrate con metodi oggettivi, utilizzando scale o questionari validati e affidabili (ad esempio, intensità del dolore tramite scala analogico visiva o scala di valutazione numerica, frequenza della cefalea tramite giorni di dolore al mese,  disabilità e variabili psicosociali tramite questionari specifici auto-riferiti) e le variabili dovevano essere valutate prima e dopo l’intervento. Non è stata applicata nessuna restrizione in termini di tempo riguardo a durata del training o distanza del follow-up.

Sono stati inclusi 19 studi, per un numero totale di 2776 partecipanti, per la maggior parte (85%) donne. L’allenamento aerobico ha dimostrato un effetto da piccolo a moderato sull’intensità del dolore, la frequenza degli episodi di mal di testa, ma non sull’ansia, in pazienti con emicrania. L’allenamento della forza ha un effetto clinico moderato sull’intensità del dolore nei pazienti con TTH, mentre l’allenamento aerobico non l’ha migliorata. Gli studi inclusi hanno mostrato una bassa certezza di evidenza, replicabilità e trasparenza, e un alto rischio di bias.

L’allenamento aerobico, o un mix di allenamento aerobico e forza, potrebbe migliorare la disabilità nei pazienti con emicrania. L’esercizio, soprattutto allenamento della forza degli arti superiori e/o craniocervicale, sembra essere efficace per migliorare la disabilità nei pazienti con TTH. L’allenamento aerobico non sembra essere efficace quanto l’allenamento della forza sulla disabilità nei pazienti con TTH.

Secondo la meta-analisi, non è chiaro se l’esercizio terapeutico possa fornire un miglioramento a breve termine della qualità della vita rispetto all’intervento senza esercizio nei pazienti con emicrania. Sono necessari studi futuri per valutare l’effetto del trattamento multimodale nei pazienti con cefalea primaria.

I risultati di questo studio hanno mostrato una bassa qualità delle evidenze che il training aerobico ha un piccolo effetto sul miglioramento a breve termine dell’ansia in pazienti con emicrania, rispetto a nessun intervento o gruppi di controllo intervento-equivalente. Per quanto riguarda i sintomi depressivi, diverse modalità di esercizio sembrano essere efficaci sui sintomi depressivi (allenamento aerobico, yoga o la combinazione di allenamento aerobico e forza), anche se c’è una certa incoerenza nei risultati. Inoltre, prendere in considerazione i fattori psicologici potrebbe prevenire un possibile abuso di farmaci, per cui sono necessari studi futuri per valutare gli effetti dell’esercizio sui sintomi psicologici nei pazienti con TTH.

I risultati mostrano una bassa replicabilità complessiva negli studi inclusi (50%). Informazioni chiare riguardo frequenza, intensità, tempo, tipo, volume e progressione del programma di esercizio permetterebbero ai clinici di applicare le pratiche descritte negli studi ai propri pazienti, migliorando la replicabilità degli interventi e permettendo a future revisioni sistematiche di valutare l’effetto di diversi dosaggi. Infine, i risultati hanno mostrato una trasparenza molto bassa, in quanto solo il 15,8% degli studi inclusi aveva un link completo a un protocollo o aveva pubblicato il proprio protocollo in un database pubblico.

In conclusione, secondo gli autori di questo studio l’allenamento aerobico ha un effetto clinico da piccolo a moderato nei pazienti emicranici sull’intensità del dolore, sulla frequenza degli episodi di mal di testa e sull’uso di farmaci, ma nessun effetto sull’ansia, con una certezza di evidenza da molto bassa a bassa. L’allenamento aerobico non è efficace nel ridurre l’intensità del dolore nei pazienti con TTH. Tuttavia, l’allenamento della forza ha mostrato un effetto clinico moderato con una qualità delle evidenze molto bassa. Sulla base di questi risultati, che hanno mostrato un alto rischio di bias, bassa certezza delle evidenze e bassa trasparenza e riproducibilità degli studi inclusi, e nonostante i limitati effetti avversi riportati, sono necessari più studi con una migliore qualità metodologica per raccomandare interventi basati sull’esercizio per le cefalee primarie.

Varangot-Reille C, Suso-Martí L, Romero-Palau M, Suárez-Pastor P, Cuenca-Martínez F. Effects of Different Therapeutic Exercise Modalities on Migraine or Tension-Type Headache: A Systematic Review and Meta-Analysis with a Replicability Analysis. J Pain. 2021 Dec 18:S1526-5900(21)00385-0.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34929374/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT