Greater trochanteric pain syndrome: valutazione e gestione di un vasto spettro di patologie

Sindrome dolorosa del grande trocantere (Greater trochanteric pain syndrome – GTPS) è un termine generale usato per descrivere i disturbi della regione peritrocanterica, tra cui borsite trocanterica, patologia dei tendini dei muscoli abduttori e coxa saltans esterna (snapping hip syndrome). La GTPS è una causa comune di dolore e dolorabilità alla palpazione dell’anca in età avanzata, e nonostante si possa riscontrare in tutte le fasce d’età, colpisce più comunemente i pazienti dalla quarta alla sesta decade di vita, con una predominanza femminile di 2-3 a 1.

Data la natura eterogenea di GTPS, la diagnosi accurata dell’eziologia specifica e il grado di lesione del tendine sono fondamentali per guidare il trattamento più appropriato. Lo scopo di questa revisione è stato di evidenziare i reperti clinici e radiografici che possono differenziare GTPS da altre cause di dolore laterale all’anca e guidare una corretta gestione, oltre a descrivere indicazioni, tecniche e risultati della gestione conservativa e chirurgica.

Storicamente, alla maggior parte dei pazienti che presentano dolore e dolorabilità alla palpazione nella regione laterale dell’anca viene diagnosticata una borsite trocanterica, in riferimento all’infiammazione delle borse sottoglutee situate in profondità alla bandelletta ileotibiale (ITB) e ai tendini dei muscoli abduttori. Tuttavia studi radiografici e istopatologici hanno dimostrato che le borse trocanteriche sono raramente colpite da sole; piuttosto la distensione della borsa è più comunemente associata a tendinopatia glutea, lacerazioni parziali o a tutto spessore del tendine del gluteo medio, ispessimento o lacerazioni parziali della ITB. Lo spettro sovrapposto di sintomi e immagini diagnostiche tra questi disturbi ha quindi portato all’uso del termine diagnostico GTPS, che descrive una fonte di dolore trocanterico derivato dalla patologia delle borse trocanteriche, dei tendini del medio e piccolo gluteo e della ITB.

L’ipotesi che GTPS possa svilupparsi in seguito all’attrito della ITB sul grande trocantere, con microtraumi da overuse, il frequente coinvolgimento della tendinopatia glutea o la degenerazione del tendine e della borsite associata dell’apparato abduttore dell’anca hanno stimolato il confronto con la tendinopatia della cuffia dei rotatori della spalla per le analogie riguardo il possibile processo patologico, con eventuale progressione verso lacerazioni parziali e totali del tendine. La coxa saltans esterna, o anca a scatto esterna, è caratterizzata da uno scatto palpabile della ITB o del grande gluteo durante i movimenti in flesso/estensione dell’anca e può portare all’irritazione della borsa trocanterica, alla tendinopatia glutea e, di conseguenza, a dolore laterale all’anca. Meno comunemente, GTPS può derivare da un trauma contusivo all’anca o da una lesione iatrogena durante l’intervento chirurgico di artroplastica dell’anca.

Diversi fattori di rischio sono stati associati a GTPS, tra cui età avanzata, obesità, artrosi di ginocchio o d’anca, dolore lombare ed eterometria degli arti inferiori. Un’alterata meccanica dell’arto inferiore e i vettori di forza anomali attraverso l’anca potrebbero contribuire allo sviluppo di GTPS, così come è possibile che la maggiore prevalenza di GTPS nelle donne sia legata alle differenze nelle dimensioni e nella forma del bacino, con trocanteri più larghi che creano una maggiore tensione sulla ITB. L’instabilità può contribuire a una maggiore tensione sui muscoli glutei, infatti i pazienti che riferiscono alti livelli di dolore dimostrano una stabilità dell’anca significativamente compromessa rispetto a quelli che riferiscono livelli inferiori di dolore.

GTPS si presenta classicamente come un dolore laterale cronico all’anca nella regione del grande trocantere, che può irradiarsi alla natica o lateralmente sulla coscia fino al ginocchio. Il dolore è spesso descritto come profondo ed è esacerbato da sdraiarsi sul lato interessato, accovacciarsi, sedersi accavallando la gamba e salire le scale. I pazienti con GTPS in seguito a trauma è probabile che presentino ecchimosi o ematomi nella parte laterale dell’anca. Storia di debolezza degli abduttori dopo artroplastica d’anca può rappresentare una lesione iatrogena ai tendini dei muscoli abduttori o al nervo gluteo superiore. I fattori psicosociali hanno un impatto sulla gravità dei sintomi nei pazienti con GTPS e devono essere valutati e affrontati.

L’esame fisico completo della colonna lombare, delle anche e delle ginocchia è essenziale per la diagnosi nei pazienti che presentano dolore all’anca. La palpazione della regione posterolaterale del grande trocantere di solito suscita dolore focale nei pazienti con GTPS, ma anche il test di flessione, abduzione e rotazione esterna (FABER), il test Ober e l’abduzione resistita possono elicitare dolore nella regione trocanterica. I pazienti dovrebbero essere valutati durante la deambulazione o in posizione su una gamba sola per un eventuale segno di Trendelenburg positivo che può indicare debolezza dell’adduttore o lesione tendinea. I pazienti con coxa saltans esterna spesso possono riprodurre volontariamente lo schiocco dell’ITB sul grande trocantere, che in alcuni casi è anche osservabile, comunque l’esaminatore può riprodurlo mettendo il paziente in decubito laterale e palpando il grande trocantere mentre il paziente flette attivamente l’anca. La diagnosi è confermata se lo schiocco cessa quando si applica una pressione sulla ITB all’altezza del grande trocantere.

La diagnosi differenziale per il dolore laterale all’anca è vasta: cause intrarticolari comprendono artrosi (spesso in comorbidità con GTPS), necrosi avascolare, lesioni del labbro, impingement femoroacetabolare, fratture da stress del collo del femore e corpi mobili, anche se spesso questo tipo di condizioni possono causare un dolore riferito all’inguine, alla superficie anteriore della coscia o al ginocchio. Le cause extrarticolari comprendono stenosi lombare e meralgia parestetica. Riguardo la prima condizione, nonostante la sovrapposizione del dolore riferito in GTPS e la distribuzione dermatomerica L2-L4, la differenziazione clinica include dolore lombare, parestesie, debolezza focale, dolore radicolare agli arti inferiori e assenza di dolore alla palpazione attorno al grande trocantere. I segni clinici che differenziano la meralgia parestetica da GTPS, oltre che parestesie e disestesie associate a dolore sulla parte anterolaterale dell’anca e della coscia, includono dolorabilità alla palpazione del legamento inguinale  laterale e presenza del segno di Tinel positivo medialmente e inferiormente alla spina iliaca antero-superiore.

GTPS è tipicamente una diagnosi clinica, tuttavia le radiografie sono richieste di routine per escludere patologie alternative o concomitanti, come artrosi, impingement femoroacetabolare, necrosi avascolare o spondilosi lombare. Irregolarità della superficie del grande trocantere e calcificazioni del tendine gluteo sono spesso riscontrati in pazienti con GTPS. La risonanza magnetica rappresenta la modalità di imaging gold standard per la diagnosi di GTPS, poiché è stata dimostrata una forte correlazione tra l’interpretazione delle immagini e i risultati intraoperatori. È importante notare che la presenza alla risonanza magnetica di edema peritrocanterico e fluido nella borsa sono frequenti nelle anche asintomatiche (tassi del 65%-88%), per cui è fondamentale un’accurata valutazione clinica nella diagnosi di GTPS, per correlare i reperti dell’esame fisico con le immagini diagnostiche per una corretta e appropriata gestione.

Il trattamento di prima linea per GTPS è di natura conservativa e la maggior parte dei pazienti risponde positivamente a una combinazione di modificazione delle attività, fisioterapia, FANS e iniezioni di corticosteroidi. Le onde d’urto hanno dimostrato risultati promettenti in diversi studi, mentre le evidenze a supporto dell’uso di platelet-rich plasma sono limitate e sono necessari studi prospettici su scala più vasta.

Il trattamento chirurgico di GTPS è riservato a quei pazienti con sintomi persistenti per almeno 6-12 mesi e refrattari al trattamento conservativo. Gli interventi indicati sono costituiti da borsectomia open o endoscopica con o senza release della ITB per il trattamento di borsite trocanterica, tendinopatia glutea o cosa saltans, borsectomia con riparazione del tendine in caso di lesioni parziali o a tutto spessore dei tendini degli abduttori, fino al transfer del tendine nei casi più severi.

In letteratura esistono ancora lacune riguardo la gestione di GTPS e la mancanza di rapporti standardizzati sugli outcome limita i confronti tra gli studi, quindi non ci sono evidenze definitive a sostegno di un algoritmo standardizzato di gestione o sulla superiorità di un singolo trattamento. Di conseguenza molti clinici si affidano alla propria esperienza e formazione per guidare la gestione piuttosto che alle evidenze pubblicate. Inoltre, la letteratura che affronta la gestione chirurgica di GTPS è composta principalmente da case series, con solo una minoranza di studi che confrontano direttamente gli outcome postoperatori con misure preoperatorie alla base-line. Infine, essendo una revisione narrativa, il presente studio ha incluso una selezione di studi che gli autori hanno ritenuto più rilevanti per l’argomento, senza identificare, elencare e confrontare in modo completo tutti gli studi su GTPS, come in una revisione sistematica. Sono necessari studi randomizzati di grandi dimensioni con misure di outcome standardizzate e validate per determinare la gestione ottimale di GTPS.

In conclusione, GTPS comprende uno spettro di patologie, tra cui borsite trocanterica, coxa saltans esterna, tendinopatia glutea e lesioni tendinee, la cui eterogeneità e alto tasso di comorbidità rende difficile la diagnosi corretta. Un attento esame clinico consente di effettuare una valutazione appropriata e conseguentemente definire il trattamento più opportuno: la gestione conservativa con modifica dell’attività, fisioterapia, FANS e iniezioni di corticosteroidi rimane il pilastro del trattamento, mentre nei pazienti con sintomi cronici refrattari alla terapia conservativa, sia le tecniche chirugiche open che endoscopiche hanno dimostrato risultati eccellenti.

Pianka MA, Serino J, DeFroda SF, Bodendorfer BM. Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide spectrum of pathology. SAGE Open Med. 2021 Jun 3;9:20503121211022582.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34158938/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT