Ricostruzione del legamento crociato anteriore e artrosi di ginocchio

Dopo una lesione del legamento crociato anteriore (LCA), la salute e la funzionalità future del ginocchio sono fortemente compromesse. Circa la metà delle ginocchia con lesione del LCA progredisce verso un’artrosi entro i 5-15 anni dall’infortunio, probabilmente come conseguenza del trauma iniziale. La ricostruzione del LCA permette di ripristinare la stabilità meccanica del ginocchio e di riprendere le attività sportive, ma non modifica il rischio di un’artrosi post-traumatica. Data l’elevata prevalenza delle lesioni del LCA, soprattutto nella popolazione più giovane e attiva, è importante comprendere i fattori che possono essere responsabili del rischio elevato di artrosi dopo questo infortunio.

L’obiettivo di questa revisione è stato indagare i fattori contribuenti all’artrosi di ginocchio dopo una lesione del LCA e come la ricostruzione chirurgica influenza questo outcome.

Sebbene l’artrosi sia un disturbo multifattoriale, circa il 12% dell’artrosi sintomatica è post-traumatica e la lesione del LCA è una delle cause più frequenti di artrosi post-traumatica di ginocchio. L’imaging e gli studi nel lungo termine hanno mostrato che i cambiamenti nella cartilagine articolare si verificano maggiormente nel compartimento mediale del ginocchio. Comunque, nonostante la lesione del LCA favorisca l’artrosi, l’associazione tra la gravità della degenerazione all’imaging e il dolore e la funzionalità è inconsistente.

Anche se la ricostruzione chirurgica del LCA ripristina la stabilità del ginocchio, dopo l’infortunio possono persistere alterazioni della cinematica e del senso di posizione articolare, debolezza del quadricipite e dolore che possono contribuire allo sviluppo di artrosi post-traumatica.

Dopo una lesione del LCA si verifica un immediato aumento dei livelli di citochine nell’articolazione. Sebbene i livelli di queste citochine diminuiscano lentamente con il passare del tempo, le ginocchia con deficit di LCA continuano a presentare un’infiammazione anche fino a distanza di un anno dall’infortunio.
La lesione del LCA determina, inoltre, l’attivazione di enzimi, come le metalloproteinasi, che contribuiscono alla degradazione della matrice extracellulare, fenomeno che può persistere a lungo dopo l’infortunio. Nonostante i condrociti possiedano una capacità di risposta ad un infortunio, dopo una lesione del LCA i fenomeni catabolici potrebbero prevalere sulle capacità rigenerative tissutali. Questo fenomeno potrebbe rappresentare un ulteriore meccanismo responsabile dello sviluppo di artrosi post-traumatica dopo lesione del LCA. La modulazione della risposta infiammatoria iniziale dopo l’infortunio potrebbe avere degli effetti potenziali sulla degenerazione cartilaginea precoce.

Una lesione acuta del LCA è frequentemente associata ad un edema osseo subcondrale (https://www.fisiobrain.com/edema-osseo-e-degenerazione-articolare-dopo-lesione-del-lca/) che occorre al momento del trauma. In genere, l’edema osseo è evidenziato nell’aspetto posterolaterale del piatto tibiale e nell’aspetto centrale del condilo femorale laterale. Gli effetti di questo stress diretto sulla cartilagine possono persistere anche in assenza di lesioni visibili.

Oltre ad un eventuale danno cartilagineo, dopo una lesione del LCA è frequentemente presente anche un danno meniscale (tra il 47% e il 61% dei casi). Una lesione del menisco laterale è più frequente in un setting acuto. Una lesione del menisco mediale è più frequente a distanza dal trauma, quando una lesione del LCA è gestita in modo non chirurgico. Il menisco mediale, in assenza del LCA, agisce come stabilizzatore secondario della traslazione anteriore della tibia e, di conseguenza, è più soggetto a lesioni. Una lesione del menisco riduce la capacità di questa struttura di resistere alle sollecitazioni e aumenta la pressione di contatto tibiofemorale, fattore che potrebbe predisporre a fenomeni degenerativi articolari. È importante quindi cercare di preservare il tessuto meniscale, ad esempio privilegiando quando possibile la riparazione meniscale rispetto alle meniscectomia.

La ricostruzione del LCA può modificare il rischio di sviluppare un’artrosi post-traumatica?

La lesione del LCA può favorire l’insorgenza di artrosi di ginocchio indipendentemente dalla strategia di trattamento (ricostruzione chirurgica o gestione conservativa). Una credenza errata molto diffusa è che la ricostruzione chirurgica del LCA rappresenti una strategia di prevenzione dell’artrosi. Ma, nonostante la ricostruzione del LCA non prevenga l’artrosi di ginocchio, può ridurre il rischio di subire danni secondari al menisco e alla cartilagine. Le lesioni meniscali e cartilaginee a loro volta possono rappresentare dei fattori contribuenti all’insorgenza di artrosi di ginocchio.

L’ultima strategia di trattamento per l’artrosi sintomatica di ginocchio e l’intervento chirurgico di sostituzione protesica. Dato che la maggior parte delle lesioni del LCA occorrono in una popolazione più giovane, l’obiettivo principale in questi pazienti dovrebbe essere la riduzione dell’incidenza dell’artrosi di ginocchio ed eventualmente della protesi. Fattori infiammatori e meccanici e il timing della ricostruzione chirurgica possono contribuire all’insorgenza di artrosi post-traumatica. La ricerca futura dovrebbe quindi indagare strategie per modulare la risposta infiammatoria e le alterazioni biomeccaniche che insorgono come conseguenza dell’infortunio.

Cheung EC, DiLallo M, Feeley BT, Lansdown DA. Osteoarthritis and ACL Reconstruction-Myths and Risks. Curr Rev Musculoskelet Med. 2020 Feb;13(1):115-122.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31894466/

Samuele Passigli

Fisioterapista, MSc, OMPT
Passione Evidence-Based. Con la speranza di diventare un Fisioterapista migliore
https://samuelepassigli.wordpress.com/
https://orcid.org/0000-0003-2862-0116