Differenziare emicrania, cefalea cervicogenica e individui sani in base all’esame fisico

Il mal di testa o cefalea è uno dei disturbi più prevalenti e disabilitanti in grado di provocare ridotta qualità della vita e inferiore produttività lavorativa. Tra emicrania e cefalea cervicogenica c’è sovrapposizione di segni e sintomi rendendo difficile la diagnosi di mal di testa, spesso incorretta in circa il 50% dei casi con conseguente inappropriate gestione.

I criteri diagnostici applicati alla cefalea aderiscono in genere a quelli descritti dall’International Headache Society (IHS) e ai criteri proposti dal Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG), successivamente rivalutati da Antonaci nel 2001. Al fine di rendere più solida la diagnosi differenziale di cefalea, i test fisici sono usati per determinare se gli impairment muscoloscheletrici presenti possono contribuire ai sintomi, ma nessuna revisione sistematica ha sintetizzato tutte le informazioni disponibili riguardo l’utilità di diversi tipi di test per differenziare ogni tipo di cefalea e distinguere gli individui asintomatici.

Quindi l’obiettivo di questa revisione sistematica è stato determinare se l’esame fisico può essere usato per:
1) differenziare tra persone con cefalee cervicogenica da quelli con emicrania,
2) distinguere persone con emicrania dagli individui asintomatici e
3) differenziare persone con cefalea cervicogenica dagli individui asintomatici.

La classificazione IHS offre una guida per identificare differenti disturbi da cefalea, ma si basa sulla presentazione clinica e i sintomi possono sovrapporsi tra diversi tipi di mal di testa, per cui la diagnosi può essere difficile, rendendo importanti i test fisici per la diagnosi differenziale che potrebbe aiutare a fornire elementi importanti per le strategie di trattamento. 

La meta-analisi dei risultati ha rivelato una riduzione del ROM di rotazione durante il flexion-rotation test (FRT) e della forza di flessione del collo nei pazienti con cefalea cervicogenica rispetto a quelli con emicrania: secondo gli autori questi risultati suggeriscono che questi due test fisici potrebbero supportare la differenziazione della cefalea cervicogenica dall’emicrania. Questa revisione ha identificato impairment muscoloscheletrici aggiuntivi nei pazienti con cefalea cervicogenica, a differenza della revisione di Howard del 2015 che aveva indagato la valutazione di differenti tipi di mal di testa utilizzando la terapia manuale.

Un ulteriore risultato è stata l’identificazione di test per gli impairment muscoloscheletrici cervicali che potrebbero essere utilizzati per supportare la differenziazione delle persone con cefalea (sia cefalea cervicogenica che emicrania) rispetto agli individui asintomatici. I pazienti con emicrania, rispetto agli individui asintomatici, presentano un ridotto ROM cervicale (flessione, flessione su entrambi i lati e somma della rotazione su entrambi i lati del FRT, ma non per la media della rotazione su entrambi i lati del FRT), un ridotto angolo di lordosi cervicale quando misurato in posizione eretta, una maggiore sensibilità al dolore alla pressione quando la soglia di dolore alla pressione (PPT) è stata valutata nelle regioni centrali e posteriori del muscolo temporale, dei muscoli suboccipitali e una misura media di PPT quando è stata testata su più siti tra cui lo splenio del capo e il trapezio, una ridotta forza di estensione del collo e una maggiore attività del trapezio e dei muscoli scaleni anteriori durante l’esecuzione del craniocervical flexion test  (CCFT). I dati hanno mostrato che i pazienti con cefalea cervicogenica presentavano un range ridotto di flessione laterale su entrambi i lati e una ridotta forza di flessione ed estensione del collo rispetto agli individui asintomatici.

A causa della grande eterogeneità tra gli studi, non è stato possibile sviluppare meta-analisi per gli studi di accuratezza diagnostica, ma la revisione degli studi evidenzia precedenti risultati secondo cui un FRT positivo, ma anche un pattern di disfunzione dolorosa palpabile dell’articolazione cervicale superiore associata a una restrizione del ROM (estensione) e a una compromissione muscolare (misurata attraverso il CCFT) sembrano essere i migliori test clinici in termini di sensibilità e specificità per la rilevazione della cefalea cervicogenica. I risultati mostrano anche che C1-C2 era il segmento più sintomatico, come riportato in precedenza, anche se questi risultati andrebbero interpretati con cautela poiché in questi studi sono stati valutati confronti differenti e i criteri di inclusione non erano omogenei.

L’esistenza di disfunzioni muscoloscheletriche nell’emicrania o nella cefalea cervicogenica è rilevante in quanto gli interventi di fisioterapia attuati per trattare questi impairment potrebbero migliorare i risultati clinici, per esempio questi risultati suggeriscono che il range di rotazione durante FRT e la forza di flessione del collo potrebbero supportare la differenziazione della cefalea cervicogenica dall’emicrania, ma la rotazione ridotta al FRT (somma delle rotazioni su entrambi i lati) era anche uno dei test con reperti diversi tra individui con emicrania e quelli asintomatici, quindi è evidente che sono necessarie ulteriori ricerche per determinare i punteggi di cut off clinicamente rilevanti per  FRT “compromesso” nelle persone con cefalea cervicogenica rispetto all’emicrania. A causa della sovrapposizione dei risultati clinici sia nell’emicrania che nella cefalea cervicogenica rispetto ai controlli, i risultati dell’esame fisico dovrebbero essere integrati con i reperti soggettivi all’interno di un quadro di ragionamento clinico per ridurre qualsiasi incertezza

Quanto ai limiti di questo lavoro, gli autori ammettono di aver combinato diverse condizioni di emicrania (per esempio emicrania con/senza aura, emicrania cronica/episodica) per l’analisi dei dati e rimane sconosciuto se i risultati avrebbero potuto essere diversi a seconda del sottotipo specifico di emicrania. Un’ulteriore considerazione potenziale è che l’emicrania è un disturbo ciclico e quindi i risultati della valutazione fisica possono variare durante questo ciclo, a differenza dei risultati della cefalea cervicogenica che è più probabile che siano stabili per periodi di tempo prolungati, quindi la valutazione della stabilità dei reperti fisici potrebbe rivelarsi una delle principali differenze tra i tipi di cefalea. Inoltre, è difficile considerare il dolore al collo una causa o una conseguenza dell’emicrania a causa della grande varietà di presentazioni cliniche. Infine, gli autori ammettono di aver considerato solo test fisici eseguiti in una visita fisioterapica, ma non sono state considerate altre procedure come forme di test sensoriali quantitativi o la modulazione endogena del dolore, misurazioni che potrebbero fornire informazioni più accurate in termini di meccanismi del dolore, anche se le alterazioni nell’elaborazione nocicettiva possono essere specifiche per localizzazione, misurazione o modalità.

In conclusione, secondo gli autori di questo studio sono state identificate due misure di impairment muscoloscheletrici cervicali che potrebbero aiutare a differenziare la cefalea cervicogenica dall’emicrania:  FRT e forza di flessione del collo. Tuttavia, la rotazione ridotta rispetto alla somma della rotazioni su entrambi i lati nel FRT era anche uno dei test che differenziano le persone con emicrania dagli individui asintomatici. Data la presenza di un’ampia gamma di impairment muscoloscheletrici in entrambi i tipi di cefalea, i reperti fisici da soli non possono fornire una diagnosi definitiva di cefalea cervicogenica rispetto all’emicrania e sono necessari ulteriori studi di alta qualità prima di poter trarre conclusioni definitive sul ruolo dei test fisici nella differenziazione tra cefalea cervicogenica ed emicrania.

Anarte-Lazo E, Carvalho GF, Schwarz A, Luedtke K, Falla D. Differentiating migraine, cervicogenic headache and asymptomatic individuals based on physical examination findings: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Sep 3;22(1):755.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34479514/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT