Il dolore al collo associato all'emicrania non necessariamente riflette una disfunzione muscoloscheletrica cervicale

Il dolore al collo è un sintomo comune dell’emicrania, più frequente della nausea e altamente predittivo dell’insorgenza dell’attacco. La rilevanza clinica del dolore al collo ha ricevuto notevole attenzione nell’ultimo decennio in relazione a insorgenza, gravità e cronicità dell’emicrania. La scarsità di evidenze riguardo l’efficacia del trattamento del rachide cervicale per l’emicrania e allo stesso tempo la frustrazione dei neurologi per l’errata diagnosi di cefalea cervicogenica e per il tempo e le risorse spesi per trattare il collo, ritardando potenzialmente la gestione appropriata dell’emicrania, mostrano la necessità urgente di una migliore comprensione delle origini del dolore al collo nell’emicrania.

I meccanismi principali possono essere due: l’input afferente dal nervo trigemino e dai nervi cervicali superiori (C1-C3) convergono nel nucleo trigeminocervicale, creando un potenziale per il mal di testa riferito nel collo e viceversa (il dolore al collo può far parte del complesso dei sintomi dell’emicrania, spiegando perché il dolore al collo è un comune sintomo prodromico), oppure in alternativa il dolore al collo potrebbe essere dovuto alla nocicezione locale di un disturbo muscoloscheletrico cervicale che coesiste con l’emicrania e che può contribuire o meno alla sua patogenesi. La gestione del dolore cervicale è quindi diversa in ciascuno scenario, sottolineando la necessità di un’accurata diagnosi differenziale della fonte del dolore cervicale nell’emicrania in ogni singolo paziente.

L’evidenza di disfunzione muscoloscheletrica cervicale nell’emicrania è inconcludente, lievi alterazioni della funzionalità cervicale possono essere normali o secondarie alla sensibilizzazione nell’emicrania. Il dolore cervicale idiopatico e la cefalea cervicogenica, al contrario, sono caratterizzati da un modello prevedibile di compromissione del movimento cervicale, articolare e motorio. Un modello simile di disfunzione muscoloscheletrica dovrebbe essere presente nelle persone con emicrania se il dolore al collo deriva da un disturbo muscoloscheletrico cervicale, e non essere presente se il dolore al collo fa parte del complesso dei sintomi dell’emicrania.

Questo studio trasversale in singolo cieco ha condotto una serie di test per ragionare sulla funzionalità articolare, muscolare e sensomotoria cervicale in tre gruppi di partecipanti: emicrania, dolore cervicale idiopatico e controlli sani. L’obiettivo primario è stato quello di determinare come questi soggetti si raggruppavano sulla base della funzionalità o disfunzionalità muscoloscheletrica cervicale per comprendere meglio i potenziali meccanismi di dolore al collo nei singoli partecipanti con emicrania, piuttosto che confrontare le medie di gruppo per le singole misure. Poiché non si sa se l’ipersensibilità al dolore sia legata alla funzionalità muscoloscheletrica cervicale nell’emicrania, gli autori hanno anche studiato se l’abbassamento della soglia di dolore cervicale e l’allodinia influenzassero la funzionalità muscoloscheletrica cervicale. L’ipotesi era che i controlli sani sarebbero stati raggruppati separatamente dagli individui con dolore cervicale idiopatico, mentre le persone con emicrania sarebbero state presenti in tutti i cluster di funzionalità o disfunzionalità muscoloscheletrica cervicale, e che l’ipersensibilità al dolore non fosse correlata alla funzionalità muscoloscheletrica cervicale.

I criteri di inclusione per i partecipanti con emicrania erano: cefalea principale diagnosticata da un neurologo come emicrania secondo i criteri dell’International Classification of Headache Disorders (ICHD3) e almeno sei episodi di emicrania nell’ultimo anno. Sono state incluse persone con emicrania episodica o cronica, con o senza dolore al collo. Il dolore al collo è stato definito come qualsiasi dolore dalla regione suboccipitale alla giunzione cervico-toracica e doveva essere presente al momento o nell’ultimo mese. Gli individui con emicrania sono stati considerati senza dolore al collo se non avevano avuto più di due giorni di dolore al collo nell’ultimo anno. Una seconda cefalea era ammissibile a condizione che non vi fosse alcuna indicazione di cefalea cervicogenica sulla base dei criteri sintomatici definiti da Sjaastad e ICHD3. I criteri di inclusione per il dolore idiopatico al collo erano: dolore attuale al collo nella regione definita sopra, punteggio Neck Disability Index (NDI) ≥12% e nessuna storia di emicrania. I partecipanti sono stati inclusi come controlli sani se negli ultimi 12 mesi non avevano avuto dolore al collo per più di due giorni e non avevano avuto più di due mal di testa senza caratteristiche di emicrania e di intensità <3/10.

I criteri di esclusione per tutti i partecipanti erano: anamnesi di trauma alla testa o al collo subito nell’ultimo anno, dolore al collo in corso a seguito di un trauma avvenuto più di un anno prima, diagnosi di ernia discale cervicale, radicolopatia, frattura, intervento chirurgico o anomalia cervicale congenita, disturbo temporomandibolare, qualsiasi malattia sistemica nota per influire sul collo, condizioni vestibolari o neurologiche attuali. I partecipanti con emicrania sono stati esclusi anche se avevano avuto interventi con tossina botulinica nelle ultime sei settimane o aggiustamenti ai farmaci profilattici nell’ultimo mese.

È stato sviluppato un questionario per i partecipanti con emicrania con dolore cervicale, per riportare le caratteristiche del dolore cervicale come storia, localizzazione, frequenza e intensità del dolore cervicale, qualsiasi sintomo associato, fattori aggravanti e percezione della loro relazione con l’emicrania. Inoltre hanno completato l’Headache Impact Test (HIT-6), un questionario convalidato a sei item per la valutazione della disabilità legata al mal di testa nell’emicrania episodica e cronica (punteggi >50 che indicano una disabilità significativa) e l’Allodynia Symptom Checklist (ASC12), un questionario validato a 12 item per quantificare l’allodinia cutanea (punteggi 6-8 indicano un’allodinia moderata e >9 un’allodinia grave). I partecipanti con emicrania con dolore al collo e dai partecipanti con dolore al collo idiopatico hanno compilato il Neck Disability Index (NDI), un questionario validato a 10 voci per misurare il dolore e la disabilità del collo (viene valutato in percentuale, i punteggi più alti indicano una disabilità peggiore).

Le misure della funzionalità muscoloscheletrica cervicale hanno compreso la cinematica cervicale, la disfunzione articolare segmentale, la funzionalità muscolare e la propriocezione, in quanto rappresentano misure della funzionalità dei sistemi articolare, neuromuscolare e sensomotorio cervicale, ritenuti carenti nei disturbi dovuti al dolore muscoloscheletrico cervicale. Tutti i sintomi come dolore al collo, mal di testa o  vertigini prodotti con i test sono stati registrati e i test sono stati interrotti se i sintomi erano gravi. Un valutatore, in cieco rispetto allo stato del gruppo dei partecipanti, ha condotto tutti i test.

Per la cinematica cervicale sono stati misurati il range di movimento (ROM) in flessione, estensione, rotazione destra e sinistra e una misura della precisione del movimento, la rotazione C1-C2 con il cervical flexion-rotation test (FRT). La disfunzione cervicale segmentale è stata determinata con esame manuale valutando provocazione del dolore, movimento articolare percepito dall’esaminatore e resistenza anormale dei tessuti. La funzionalità muscolare ha valutato la massima forza isometrica in flessione ed estensione cervicale è stata misurata ius posizione seduta con dinamometro e con craniocervical flexion test (CCFT). La propriocezione è stata valutata con cervical joint position error neutra e in rotazione. La soglia di dolore alla pressione (PPT) è stata valutata sulla fronte come sito del nervo cranico (trigemino), sul collo (pilastro articolare C6) come sito del nervo periferico cervicale e sul ventre muscolare del tibiale anteriore come sito remoto, scegliendo il lato più sintomatico (emicrania o dolore al collo) per il test.

Un totale di 177 partecipanti, 124 con emicrania, 21 con dolore cervicale idiopatico e 32 controlli sani sono stati inclusi nello studio. Il 69% dei partecipanti con emicrania ha riferito di avere uno o più mal di testa oltre all’emicrania, la maggior parte dei quali presentava caratteristiche dell’emicrania (75%) o della cefalea di tipo tensivo. Il dolore al collo è stato riportato dall’89% dei partecipanti con emicrania. I partecipanti con emicrania cronica hanno riportato la più alta intensità di dolore al collo e la più grande disabilità del collo. Non ci sono state differenze significative tra i gruppi di emicrania per intensità media dell’emicrania, storia, ASC12 e HIT6. Tra i partecipanti con dolore al collo, gli individui con emicrania cronica avevano una maggiore intensità del dolore al collo e una maggiore disabilità del collo rispetto a quelli con emicrania episodica e quelli con dolore al collo idiopatico. La storia del dolore al collo era simile tra i gruppi.

Sono stati riscontrati due cluster ben separati di funzionalità muscoloscheletrica cervicale:
1) funzionalità cervicale simile a quella di soggetti sani di controllo (n=108),
2) disfunzione cervicale simile a quella di persone con disturbi da dolore al collo (n=69).
Nel primo di questi cluster sono stati raggruppati tutti i soggetti sani mentre nel secondo quelli con dolore al collo idiopatico. Il primo dei due cluster conteneva il 61% dei partecipanti con emicrania (n=76), il rimanente 39% (n=48) erano nel secondo cluster. I partecipanti con emicranica episodica e cronica erano in entrambi i cluster e quelli senza dolore al collo (n=14) erano nel primo cluster. Nessun partecipante nel primo cluster aveva rilevanti segni articolari coerenti con il dolore al collo segnalato, mentre tutti i partecipanti nel secondo cluster li presentavano. I partecipanti nel primo cluster dimostravano significativamente migliori performance nel CCFT e miglior accuratezza dei movimenti. Non c’erano differenze significative fra i cluster riguardo ROM e joint position error.

Sono stati inoltre individuati due distinti cluster relativi ai sintomi: il primo caratterizzato da pochi sintomi nei test e il secondo con più sintomi. La maggior parte dei soggetti sani (94%) era nel primo cluster, mentre la maggior parte dei soggetti con emicrania (54%), inclusi la maggior parte di quelli con emicrania cronica (61%), era nel secondo. I partecipanti del secondo cluster avevano maggior frequenza di dolore al collo, punteggi più alti ASC12 e maggior NDI di quelli nel primo cluster. Non c’erano differenze significative tra i cluster per intensità del dolore al collo, elementi di cefalea o HIT6.Il punteggio ASC12 era significativamente correlato con l’appartenenza a uno dei due cluster per i partecipanti con emicrania, ma nessuna relazione è stata riscontrata tra appartenenza a uno dei due cluster e soglia di dolore alla pressione. Infine, nessuna associazione significativa è stata trovata tra appartenenza a cluster relativo a funzionalità muscoloscheletrica e cluster relativo a sintomi per partecipanti con emicrania, fatto che indica che i sintomi prodotti durante i test non erano correlati alla funzionalità muscoloscheletrica nei soggetti con emicrania.

Secondo gli autori i risultati di questo studio dimostrano che la presenza di dolore al collo in persone con emicrania non indica necessariamente una causa locale nel collo. Il 61% della coorte di partecipanti con emicrania (che includeva 62 partecipanti con dolore al collo) aveva una funzionalità muscoloscheletrica cervicale che non era diversa dai controlli sani. È probabile che il dolore cervicale in questi individui faccia parte del complesso sintomatico dell’emicrania e sia legato a meccanismi di sensibilizzazione. In assenza di  dolore cervicale (n=14), la funzionalità cervicale era normale, anche se la disfunzione muscoloscheletrica cervicale può essere associata al dolore al collo nell’emicrania, poiché il 39% (n=48) di partecipanti presentava una disfunzione muscoloscheletrica cervicale paragonabile a quella degli individui con dolore al collo idiopatico. Quindi il dolore al collo potrebbe avere un’origine centrale o periferica o elementi di entrambe, sottolineando la necessità di una valutazione personalizzata per determinare l’origine del dolore al collo associato all’emicrania nei soggetti con emicrania. Questo studio non ha potuto determinare se la disfunzione muscoloscheletrica cervicale, quando presente, fosse in comorbilità o una conseguenza secondaria dell’emicrania, anche se rispetto a quest’ultima aveva una frequenza simile sia nell’emicrania episodica che in quella cronica.

Liang Z, Thomas L, Jull G, Minto J, Zareie H, Treleaven J. Neck pain associated with migraine does not necessarily reflect cervical musculoskeletal dysfunction. Headache. 2021 Jun;61(6):882-894.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34214181/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT