Fratture da stress negli atleti adolescenti: fattori di rischio, diagnosi e gestione

Le fratture da stress sono debolezze strutturali focali nell’osso che si verificano in risposta all’applicazione ripetuta di sollecitazioni al di sotto della soglia di frattura. Il termine “bone stress injury” (BSI) comprende una serie di disturbi del tessuto osseo derivanti da un carico ripetitivo prolungato che vanno dalla periostite (infiammazione del periostio), all’edema periostale, endostale e del tessuto osseo (infiammazione dei rivestimenti ossei o all’interno del tessuto osseo corticale stesso), fino alla frattura da stress parziale o completa. Tutte queste alterazioni possono essere indicate come reazioni da stress osseo o lesioni da stress osseo, tuttavia la reazione da stress denota tipicamente uno stadio meno grave della frattura da stress.

Le BSI sono tipicamente associate al sovraccarico atletico o professionale dello scheletro e la principale conseguenza negativa è la perdita di tempo dall’allenamento e dalla competizione che, a certi livelli (in particolare sotto i 20 anni), può avere profonde implicazioni per le opportunità professionali. Mentre numerosi fattori sono stati associati all’incidenza di BSI, la misura in cui ogni fattore contribuisce allo sviluppo di fratture da stress nel giovane atleta deve ancora essere pienamente compresa. Questa revisione narrativa sintetizza la letteratura sulle fratture da stress e le BSI negli atleti adolescenti, comprese epidemiologia, fattori di rischio, diagnosi, gestione e  prevenzione, focalizzandosi sulle evidenze di qualità più elevata.

Per l’elevata presenza di nocicettori, le BSI tendono ad essere dolorose e dirompenti per le attività sportive, anche se lo stress osseo evidente nelle immagini diagnostiche non è sempre sintomatico e la severità del dolore non è ben correlata alla severità radiologica. Le ossa si rimodellano in risposta ai cambiamenti relativi a tipologia o intensità del carico meccanico cronico, al fine di adattare la loro densità e morfologia per sopportare meglio carichi futuri della stessa natura, ragione per cui l’esercizio fisico è benefico per l’osso. In alcuni casi il processo di adattamento non è sufficientemente rapido per sostituire i microdanni localizzati che, con ulteriori carichi, possono fondersi in una o più fratture da stress. Inoltre, il processo di rimodellamento e riparazione dei microdanni comporta una fase iniziale di riassorbimento prima della formazione di nuovo osso ed è stato ipotizzato che questo periodo transitorio di aumento della porosità esponga temporaneamente l’osso a un rischio maggiore di ulteriori danni ai tessuti sottoposti a carico continuo.

L’influenza della crescita adolescenziale su questo ciclo non è pienamente compresa, ma non ci sono evidenze che suggeriscono un processo diverso nell’atleta in crescita. Microdanni e  processo di riparazione possono manifestarsi con risposte metaboliche quali periostite e/o infiammazione nel tessuto osseo o intorno ad esso (edema) che possono essere o meno sintomatiche o radiologicamente evidenti. Questa complessità, unita a marcate differenze individuali nella percezione del dolore e nella tolleranza, spiega lo spettro dei disturbi del tessuto osseo denominati BSI, la disparità nelle capacità di tollerare forme e intensità simili di allenamento e la marcata variazione nei tempi di recupero.

Gli atleti che praticano uno sport che coinvolge l’uso dell’arto dominante come tennis, salto in alto o salto in lungo mostrano una maggiore BMD (densità minerale ossea) o area della sezione trasversale nell’arto dominante. Affinché l’esercizio stimoli l’adattamento osseo, il carico deve essere di grande ampiezza e/o applicato rapidamente, ad esempio salti o balzi, così come resistenza progressiva e allenamento di potenza, mentre il nuoto e il ciclismo sono privi di effetti simili. L’osso risponde positivamente anche a forme di carico insolite o nuove.

Epidemiologia

La prevalenza nel corso della vita delle fratture da stress negli atleti è riferita al 10%, ma nell’adolescenza l’incidenza varia tra lo 0,8 e il 19%. Gli adolescenti possono essere più a rischio di BSI rispetto ai giovani adulti, con quelli di età compresa tra i 15 e i 19 anni che rappresentano la percentuale maggiore di interessati in una popolazione atletica (42,6%). Inoltre, i tassi di ricorrenza possono essere fino al 21% nello sport collegiale, quindi l’attenzione alla gestione dei fattori di rischio è indicata in questo gruppo di età.

Negli atleti di età inferiore ai 20 anni, il 77% delle fratture da stress colpisce l’arto inferiore (gamba 40,3%, piede 34,9% e colonna vertebrale lombare e pelvi 15,2%), mentre nell’arto superiore e rachide toracico sono relativamente infrequenti. È possibile che il pattern di prevalenza sia in funzione dell’esposizione relativa e dello sport praticato, piuttosto che una maggior predisposizione dell’arto inferiore a BSI. La tibia viene interessata negli sport che implicano movimenti ripetuti di salto/atterraggio (come basket e ginnastica) o il running e il sito più colpito sono i due terzi distali, più specificamente la giunzione tra terzo medio e distale, che corrisponde alla sezione trasversa più stretta e soggetta a maggior sollecitazione durante il carico. È comunque difficile accertare pienamente il rischio da sport dato che gamma di sport, età dei partecipanti e livelli di allenamento sono incoerenti tra gli studi.

La corsa come meccanismo di lesione può rappresentare fino al 50,5% di BSI negli atleti sotto i 20 anni di età e i runner che hanno avuto un precedente coinvolgimento nella danza classica o nella ginnastica (sport estetici) hanno un rischio maggiore di sviluppare fratture da stress rispetto agli atleti che praticano sport con la palla. Oltre al running, altre attività che provocano fratture da stress includono lanciare (7,7%), saltare (6,7%), calciare (3,8%) e colpire una palla (3,4%). Molti sport coinvolgono una combinazione di corsa e calcio, o corsa e salto, quindi differenziare un fattore scatenante specifico è difficile.

Praticare sport con la palla comporta anche molta corsa e può quindi essere associato all’incidenza di BSI negli atleti adolescenti. Le atlete liceali che partecipano a sport con la palla come il calcio, la pallavolo e il basket sembrano avere un’incidenza maggiore di BSI rispetto ai maschi, in particolare nella colonna lombare e negli arti inferiori. L’incidenza di BSI negli sport estetici (10%) può essere ancora più alta degli sport di resistenza (ad esempio nel running 8%), mentre in confronto la prevalenza negli sport tecnici o con la palla è trascurabile. La progressione dei ginnasti e dei pattinatori di figura (atleti estetici) verso la competizione di livello élite (livello olimpico) durante l’adolescenza comporta probabilmente carichi di allenamento più elevati in età più giovane rispetto ad altri sport, il che può in parte spiegare la maggiore prevalenza di BSI in questi giovani atleti.

Nei nuotatori il rischio di fratture da stress non è inferiore a quello di atleti che praticano gli sport precedentemente citati e possono includere BSI a carico di arti superiori e coste, improbabili agli arti inferiori per la natura dello sport, anche se potrebbero essere soggetti a BSI durante attività di cross training in carico sugli arti inferiori.

Fattori di rischio

Cambiamenti improvvisi nell’allenamento, bassa disponibilità di energia, razza, precedenti fratture da stress, densità minerale ossea (BMD), genetica, sesso, biomeccanica, alterazione ormonale, farmaci e storia di esercizio sono ampiamente considerati come fattori di rischio per BSI a qualsiasi età. La misura in cui ciascun fattore contribuisce allo sviluppo di fratture da stress nel giovane atleta deve ancora essere pienamente compresa e probabilmente differisce da individuo a individuo.

Carico di allenamento. Un cambiamento nell’allenamento (tipo, intensità, superficie, attrezzatura) è il precursore più comune di BSI, teoricamente una funzione della risposta adattativa al carico meccanico alterato. Un periodo particolarmente intenso di carico aumentato o alterato o un riposo inadeguato predispone alla lesione durante la suddetta finestra tra le fasi di riassorbimento e formazione ossea del rimodellamento osseo. Un elevato numero di ore settimanali di allenamento può anche mettere un atleta a maggior rischio di BSI in virtù dell’accumulo di microdanni legati al carico. Il carico di allenamento descrive la relazione tra il volume di allenamento (tempo) e l’intensità di allenamento (richiesta fisiologica) e un aumento dell’uno dell’altro influenzerà quindi il rischio di BSI. Poiché tutti gli atleti e gli sport sono diversi, non esiste una soglia di allenamento nota alla quale è probabile che si verifichino BSI.

Sebbene non sia basata su evidenze, è stato proposto che per gli adolescenti il rischio di infortunio complessivo aumenta quando il numero di ore di allenamento settimanale supera l’età dell’atleta. L’esatta relazione tra il numero di ore settimanali di allenamento e il rischio di BSI sarà altamente individuale, essendo dipendente dall’antropometria personale e dal condizionamento fisico, così come dalla natura del carico e dall’intensità dell’allenamento.

La specializzazione precoce (comune in ginnastica, immersioni, nuoto, pattinaggio artistico e danza classica) e l’impegno nell’allenamento sportivo specifico per tutto l’anno o il gioco in più squadre dello stesso sport possono predisporre all’infortunio insieme ad altri esiti negativi per la salute, tra cui burnout e abbandono dello sport. Il rischio di infortunio è anche maggiore per quelli coinvolti in sport individuali, mentre il coinvolgimento in una varietà di sport, gioco fisico libero e/o attività di cross training aumenta la varietà di stimoli osteogenici multidirezionali e lo sviluppo di una gamma diversificata di abilità motorie che potrebbe teoricamente proteggere contro la BSI;, sebbene non ne esista evidenza diretta.

Densità minerale ossea. La relazione tra bassa densità minerale ossea e BSI come fattore di rischio isolato negli atleti adolescenti non è ancora pienamente compresa.

Atlete di sesso femminile, ciclo mestruale e ormoni. Una maggiore incidenza di BSI nelle atlete di sesso femminile rispetto a quelli maschi è prevalente in un’ampia varietà di sport sia a livello di scuola superiore che collegiale. Il sesso femminile di per sé è probabile che sia secondariamente piuttosto che principalmente legato al rischio di BSI, in virtù di una dimensione ossea meno solida e di una minore forza e massa muscolare.

Percentuali maggiori di atlete amenorroiche (mancanza del ciclo mestruale per 3 mesi o più o in alternativa meno di 6 cicli all’anno) riferiscono storia di fratture rispetto ad atlete eumenorroiche (con normale ciclo mestruale) e non atlete (rispettivamente 47%, 25,7% e 12,5%). La diminuzione degli estrogeni nelle atlete con disturbi mestruali sembra influenzare la densità dell’osso trabecolare prima dell’osso corticale, quindi la suscettibilità a BSI del sito trabecolare può essere aumentata. Può essere difficile per le atlete ottenere un’assunzione sufficiente di energia per stabilire e mantenere cicli mestruali regolari quando si allenano con carichi molto elevati.

La “Female athlete triade” (Triade dell’atleta donna) è nota da diversi decenni ed è attualmente definita come l’interrelazione di bassa disponibilità energetica con o senza alimentazione disordinata, disfunzioni mestruali e bassa BMD, presente in uno spettro di salute e disfunzione. Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) è un termine più recente che include la Triade e descrive in modo più ampio gli effetti della bassa disponibilità energetica sulla salute e sulle prestazioni potenziali. Per le donne, la bassa disponibilità energetica è stata stabilita come un apporto dietetico di <30 kcal/kg di massa magra al giorno, evidenze emergenti suggeriscono che questo valore può essere inferiore per i maschi (<29,5 kcal/kg di massa priva di grassi al giorno). Riconoscere i segni della Triade/RED-S può essere utile quando si considera il rischio di BSI. Il RED-S Clinical Assessment Tool (RED-S CAT), il Low energy Availability in Females Questionnaire (LEAF-Q) e il Triad Cumulative Risk Assessment (CRA) possono identificare comportamenti alimentari disordinati e sintomi gastrointestinali relativi a disturbi mestruali e bassa disponibilità energetica. Il Triad CRA prende in considerazione le misure DXA quando disponibili, così come la storia mestruale e le pratiche alimentari e il suo utilizzo la Triade permette di determinare il rischio di stress osseo (basso, medio o alto).

I maschi con bassa disponibilità energetica possono essere più difficili da identificare, dato che il disturbo mestruale non può essere usato come un marcatore dello stato ormonale. Gli atleti maschi con bassa disponibilità energetica o alta dipendenza dall’esercizio fisico hanno probabilmente un basso peso corporeo e possono avere cortisolo elevato, basso testosterone e ipogonadismo ipogonadotropico associato a bassa BMD, aumentando così il rischio di BSI,  tuttavia sono necessarie ulteriori indagini negli adolescenti. Questionari sulla disponibilità energetica specifici per lo sport come il Dance Specific Energy Availability Questionnaire (DEAQ) per i ballerini e lo Sport-Specific Energy Availability Questionnaire with Interview (SEAQ-I) sono stati utilizzati rispettivamente nei ballerini e nei ciclisti maschi per identificare una bassa disponibilità energetica, ma devono ancora essere sperimentati in popolazioni di adolescenti e correlati a misure di BMD adolescenziali. Il Triad CRA modificato può aiutare a identificare i maschi a rischio di lesioni da stress osseo come visto in una popolazione di livello collegiale. Le evidenze supportano le relazioni tra bassi livelli di ormoni sessuali, basso peso corporeo e deficit nutrizionali (o alimentazione disordinata) esistenti in atleti maschi adulti, purtroppo non ancora esplorato a fondo negli adolescenti maschi.

Considerazioni dietetiche. Concentrazioni maggiori di siero 25(OH)D3 sembrano ridurre il rischio di fratture da stress a tibia e perone, una combinazione supplementare giornaliera di calcio e vitamina D risulta in riduzione del 20 % delle fratture da stress dimostrando riduzione dei marker di turnover osseo, ma l’effetto significativo presente solo in estate suggerisce che forse l’esposizione ai raggi solari è la più potente ed efficace fonte di vitamina D.

Disturbi dell’alimentazione. Gli adolescenti con precedente storia di disturbo dell’alimentazione hanno fino a cinque volte più probabilità di sviluppare BSI. La bassa disponibilità energetica non dovrebbe essere confusa con un vero e proprio disturbo dell’alimentazione come l’anoressia nervosa, tuttavia entrambi gli stati di deficit energetico possono provocare disturbi ormonali e mestruazioni irregolari o assenti. Soffrire di un disturbo alimentare nell’adolescenza aumenta il rischio di una cattiva salute delle ossa successivamente, e gli aumenti di peso a breve termine (meno di 6 mesi) non hanno benefici sull’accumulo di minerali ossei nella stessa misura del peso a lungo termine e del mantenimento ormonale.

Sonno e stress. Modelli di sonno disturbati nell’atleta adolescente a causa degli impegni di allenamento, abitudini sociali, requisiti accademici e uso di dispositivi tecnologici influenzano il recupero fisiologico e quindi possono predisporre all’infortunio, anche se i livelli di sonno e stress auto-riferiti sembrano essere migliori negli atleti d’élite rispetto ai non-atleti di pari età e sesso. Stress psicologico generale e  scarso sonno sono stati associati a BSI nelle ragazze adolescenti e gli adolescenti che hanno meno di otto ore di sonno per notte per un periodo prolungato hanno maggiori probabilità di subire infortuni in generale .

Fattori biomeccanici. Certi tipi di piede e certe posture sono stati associati a un aumento del rischio di fratture da stress alla tibia, come per esempio piede cavo e piede piatto, dismetria degli arti inferiori, aumento del range di movimento di rotazione interna dell’anca e angolo Q.

Farmaci. Non esistono studi che collegano in modo specifico farmaci a BSI negli atleti adolescenti, ma ci sono considerevoli evidenze che certi farmaci hanno effetti avversi sull’osso e dovrebbero essere considerati nel valutare il rischio di fratture da stress, tra cui glucocorticoidi, anticonvulsivanti, antidepressivi, methotrexate, antiretrovirali e terapie radioattive. Per i soggetti che soffrono di asma, sebbene gli effetti dell’inalazione di corticosteroidi sul BMD siano stati oggetti di notevole dibattito, non sembra esserci un impatto significativo sull’osso. Nemmeno i farmaci per la cura dell’acne sembra abbiano effetti su BMD.

Razza. Adolescenti femmine caucasiche dimostrano maggior rischio di fratture da stress, mentre quelle afroamericane sembrano meno predisposte a causa della maggiore BMD.

La sindrome da ipermobilità articolare è stata associata con aumentata prevalenza di BSI, mentre c’è scarsità di studi che indagano la relazione tra ipermobilità articolare e BSI.

Diagnosi

La presentazione abituale del paziente rivela una storia di dolore ad insorgenza graduale in sede ossea, sintomatico all’inizio di attività che prevedono impatto. La maggior parte di questi soggetti riferirà una qualche forma di cambiamento nell’allenamento nelle settimane immediatamente precedenti lo sviluppo del disturbo. Il dolore è di solito percepito durante l’attività, in particolare nella fase iniziale di carico (corsa, salto, lancio, compressione in carico del carpo, inarcamento della colonna vertebrale in estensione) e può essere diffuso per BSI di bassa gravità, ma tende a diventare altamente focale una volta sviluppata una frattura da stress. La palpazione di una BSI superficiale sarà dolorosa, così come un tap test o un test di percussione con un dito o un martello per riflessi sul sito interessato. Per BSI degli arti inferiori, saltare, saltellare o alzarsi sulla punta dei piedi può riprodurre il dolore, tuttavia si consiglia cautela nel tentare attività di impatto per evitare di peggiorare eventuali gravi BSI. In fase avanzata il dolore può essere presente camminando, stando in piedi o anche a riposo (dolore notturno). Il dolore lombare non muscolare che è presente da più di sette giorni in atleti di sport ad alto rischio (cricket, ginnastica), dovrebbe essere indagato per una reazione da stress della componente ossea lombare, specialmente se il dolore è unilaterale e peggiora con l’estensione della colonna.

Bisogna tenere conto che la tolleranza al dolore è molto variabile ed è un indice scarsamente affidabile della gravità di BSI e del tempo di guarigione fisiologica. Nei siti superficiali come la tibia anteriore, i tarso o i metatarsi, l’area sarà probabilmente dolorosa alla palpazione, potenzialmente infiammata, rossa e/o calda alla palpazione. Il dolore da frattura da stress del collo del femore può essere sentito all’anca o riferito al ginocchio e i segni clinici includono un “fulcrum test ” positivo  (in cui il femore del paziente viene posizionato per metà oltre il bordo del lettino e stabilizzato prossimalmente mentre la pressione viene applicata distalmente) o dolore con un salto. Le reazioni da stress della colonna lombare saranno dolorose durante l’estensione attiva o con combinazione di estensione e rotazione verso il lato interessato. Le fratture da stress della pelvi (osteite pubica) saranno dolorose con l’attivazione degli adduttori (“squeeze test”) o con la resistenza alla flessione, abduzione e rotazione esterna (FABER). In caso di sospetta frattura delle coste, la compressione della parete toracica o il test di percussione possono riprodurre il dolore durante l’esame fisico.

Nella popolazione pediatrica o adolescenziale la diagnosi differenziale include epifisiolisi della testa femorale ( slipped capital femoral epiphysis – SCFE), osteoma osteoide, osteosarcoma. La diagnosi è solitamente confermata con la risonanza magnetica.

Le immagini diagnostiche spesso necessarie per confermare la diagnosi di BSI e sono indicate in seguito a segni clinici positivi. La scelta del tipo di imaging può essere basata sul costo e sulla disponibilità per il soggetto, così come su precedente esposizione alle radiazioni in quanto va minimizzata. Potrebbero essere necessari più tipi di imaging per confermare o escludere la diagnosi, anche se spesso risultano discordanti riguardo la severità.

La risonanza magnetica è la modalità diagnostica di riferimento per gli atleti adolescenti per la precoce identificazione di edemi e assenza di radiazioni, è altamente sensibile e specifica e permette di differenziare altre patologie dei tessuti. Inoltre, per le fratture da stress della tibia la severità alla RM può essere associata ai tempi di guarigione e ritorno alle attività. Le radiografie non sono sensibili nella fase acuta di BSI, solo a 3 settimane si può evidenziare reazione periostale, ma una frattura da stress potrebbe non essere rilevata fino alla formazione del callo osseo.

Gestione e riabilitazione

Sono disponibili pochissimi lavori specifici sulle strategie di gestione degli atleti adolescenti con BSI, quindi le seguenti indicazioni sono in gran parte estrapolate da popolazioni adulte, tenendo in considerazione che si tratta di uno scheletro in crescita nella condizione di guarigione da  BSI.

La partecipazione completa o anche parziale a sport in presenza di BSI è difficile, soprattutto perché la causa abituale è un meccanismo ripetitivo associato allo sport. La guarigione delle ossa e la riabilitazione possono richiedere diverse settimane o mesi di riposo completo o modificato, per questo motivo le BSI, in particolare le fratture da stress, possono essere associate a lunghi periodi di tempo di assenza dalla partecipazione allo sport. Si dovrebbe prestare attenzione a identificare e modificare i fattori di rischio fisici o legati allo stile di vita che predispongono a BSI, al fine di evitare un nuovo infortunio dopo il ritorno alla piena partecipazione.

In generale, il trattamento delle BSI più gravi degli arti inferiori può comportare mantenere l’arto senza carico corporeo, bastoni canadesi, ingessature o stivali rigidi. Per la colonna lombare, un busto può ridurre il dolore durante le attività della vita quotidiana, anche se l’efficacia è ancora da confermare.

Il tempo di ritorno allo sport senza restrizioni per qualsiasi BSI nell’atletica a livello collegiale è in media di 12-13 settimane, a seconda del grado e della gravità, ma può variare da 6 a 30 settimane, e dipende molto dalla sede della lesione. Fornire una prognosi per gli atleti, le loro famiglie e gli allenatori è una sfida clinica continua. I sintomi del paziente, l’esame clinico e la funzionalità sono indicatori chiave che determinano il tempo del ritornare allo sport.

I sistemi di classificazione basati sulle immagini diagnostiche, come il sistema di classificazione delle fratture da stress Kaeding-Miller, possono essere utili per l’educazione del paziente e la prognosi, o il sistema Fredericson può essere utilizzato per classificare la gravità della frattura da stress della tibia in quattro sottocategorie, mentre il sistema di classificazione Torg (1, 2 e 3) è usato per le fratture da stress del quinto metatarso prossimale, e le lesioni da stress della colonna lombare sono classificate in base alla gravità dalla reazione allo stress osseo e allo slittamento in avanti delle vertebre.

È importante considerare la durata del tempo che l’atleta ha impiegato per segnalare il dolore e cercare un trattamento, in quanto questo può influenzare notevolmente il tempo di guarigione. Molte fratture da stress della colonna si risolvono in modo conservativo, tuttavia se i sintomi persistono oltre sei mesi la chirurgia dovrebbe essere considerata per il grado 2 o superiore a causa del rischio o la presenza di uno slittamento in avanti delle vertebre (spondilolistesi).

Nel periodo in cui all’atleta infortunato è richiesto di riposare dallo sport, cyclette, idrochinesi, tapis-roulant in assenza di gravità, Pilates ed esercizi da seduti possono essere eseguiti in assenza di dolore. Questi programmi sono frequentemente utilizzati per mantenere la forma fisica, ma è improbabile che favoriscano la guarigione di BSI. Alcune reazioni da stress di basso grado (grado 1) possono essere gestite con il riposo dall’attività aggravante e il supporto con tutori, ma gradi più alti di BSI (grado 3 e superiore), fratture da stress o quelle che coinvolgono le piastre di  accrescimento possono richiedere l’immobilizzazione e l’attenzione dallo sport provocante per quattro o sei mesi. Un modesto ritorno all’allenamento normale dovrebbe essere guidato con l’introduzione graduale dell’attività aggravante (per esempio, corsa, lancio, estensione della colonna vertebrale) e simultaneo rafforzamento muscolare per diverse settimane. Qualsiasi dolore osseo ricorrente dovrebbe essere gestito con 1-2 giorni di riposo.

Chirurgia. Per le fratture da stress ad alto rischio (ad esempio, tibia anteriore) e in casi come ritardo, non unione o allargamento della linea di frattura, la chirurgica è necessaria per progredire nella guarigione. Negli adolescenti ancora in fase di crescita, la chirurgia può prevedere l’inserimento di perni scorrevoli, viti cannulate modificate o una revisione chirurgica pianificata.

Psicologia nella riabilitazione. Il verificarsi di una BSI può essere il primo infortunio che richiede una pausa prolungata da allenamento e competizione per un atleta e per gli adolescenti la lunghezza del tempo richiesto per la riabilitazione può essere intensamente frustrante, di conseguenza molti giovani atleti (specialmente quelli che perseguono uno status professionale) potrebbero anche cercare di continuare ad allenarsi, aggravando il problema. Qualsiasi fattore psicologico che può aver contribuito all’infortunio (comportamenti di esercizio compulsivo o alimentazione disordinata) rimarrà evidente e potenzialmente comprometterà il processo di guarigione, per questo motivo un consulto con uno psicologo clinico può essere utile. L’evitamento della paura e la catastrofizzazione del dolore sono associati alla diminuzione della funzionalità fisica riportata dagli atleti al ritorno dall’infortunio, quindi un supporto psicologico positivo durante l’infortunio può incoraggiare i giovani atleti a sviluppare abilità positive nella riabilitazione che possono essere trasferite negli allenamenti futuri, come l’apprendimento del coping, la definizione degli obiettivi, l’adattamento o la modifica della percezione del dolore e la comprensione della prevenzione.

Prevenzione delle fratture da stress negli atleti adolescenti

Riconoscere le fasi della crescita. La densità ossea diminuisce temporaneamente durante i periodi di rapida crescita durante l’infanzia, quindi gli adolescenti possono essere a maggior rischio di BSI in certe fasi quando la crescita è particolarmente rapida a causa di ritardi nella mineralizzazione ossea. Le fasi della crescita sono difficili da prevedere, ma sono disponibili diverse strategie, tra cui la stadiazione di Tanner, il calcolo della velocità del picco di altezza (PHV) e le radiografie di mano e polso.

Carico di allenamento. Una volta che un atleta è stato autorizzato a tornare allo sport, l’allenamento dovrebbe iniziare a un’intensità notevolmente inferiore a quella del momento dell’infortunio. L’aumento dell’intensità e della varietà dell’allenamento deve essere graduale, con un monitoraggio costante sul ritorno dei sintomi. Il carico di allenamento (volume) può essere modificato riducendo le ore di allenamento (durata), l’intensità dell’allenamento o entrambi. Il Rating of perceived exertion (RPE) di Borg è una valutazione soggettiva e individualizzata dell’intensità che può essere un utile indice di riferimento per gli atleti adolescenti in una varietà di sport e scenari di allenamento, tuttavia ci sono evidenze limitate per associare questa modalità di monitoraggio del carico di allenamento o di pianificazione con la riduzione delle BSI. La differenziazione tra l’effetto protettivo dell’esercizio osteogenico e l’eccesso di esercizio e sovrallenamento può essere utile, soprattutto nel contesto di un atleta adolescente con fattori di rischio intrinseci per BSI. Un carico nuovo o cross training può essere utile per coloro che hanno praticato il loro sport fin dal’infanzia, per esempio un triatleta potrebbe beneficiare di una riduzione del tempo in piscina e dell’aggiunta di un allenamento trasversale basato sulla resistenza o di sport con la palla per stimolare lo sviluppo osseo.

Allenamento della resistenza e impact training supplementari per gli adolescenti possono proteggere da BSI e dovrebbero essere incoraggiati per promuovere lo sviluppo osseo, in particolare esercizi multiarticolari, ad alta intensità e pliometrici.

Conclusioni

C’è una certa evidenza che gli atleti adolescenti sono a maggior rischio di BSI, compresa le fratture da stress, rispetto agli adulti, tuttavia sono disponibili pochi dati empirici specifici per i fattori di rischio, la diagnosi, la gestione e la prevenzione in età pediatrica. L’approccio gold standard per la gestione delle BSI negli atleti adolescenti è la prevenzione, diversi fattori modificabili possono essere affrontati per ridurre il rischio. Un approccio multidisciplinare dovrebbe includere: migliorare lo sviluppo osseo con un carico osseo mirato durante l’infanzia (massimizzando la varietà di carico e utilizzando l’allenamento di resistenza e di impact training), aumentare il carico di allenamento con incrementi graduali di intensità e periodi di riposo, ottimizzare il bilancio energetico, il calcio e la vitamina D, correggere le anomalie biomeccaniche e cinematiche, incoraggiare la diversità della partecipazione sportiva (minimizzando la specializzazione sportiva) e riconoscere e gestire i farmaci rilevanti per la salute delle ossa. Inoltre, aumentando la consapevolezza degli allenatori e degli atleti su questioni come il deficit energetico nello sport, i benefici della diversità di allenamento e una consulenza psicologica massimizzeranno la capacità di un atleta adolescente di evitare BSI o gestire efficacemente la riabilitazione.

Beck B, Drysdale L. Risk Factors, Diagnosis and Management of Bone Stress Injuries in Adolescent Athletes: A Narrative Review. Sports (Basel). 2021 Apr 16;9(4):52.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33923520/