La terapia conservativa temporomandibolare influisce sui sintomi dell’acufene?

L’acufene, definito come la percezione di suono in assenza di uno stimolo uditivo esterno corrispondente, si verifica in un’ampia porzione della popolazione adulta, con una prevalenza che va dal 10% al 15%. L’acufene può influenzare la qualità della vita (QoL) dei pazienti, è associato a depressione e può comportare disturbi del sonno oltre a una ridotta produttività sul lavoro.

Esistono vari tipi di acufene, con due principali sottotipi principali: acufene oggettivo e soggettivo. In alcuni casi, somatosuoni interni possono causare l’acufene, ad esempio turbolenze del flusso sanguigno, il generatore sottostante è spesso misurabile o rilevabile dal medico e l’acufene può essere considerato oggettivo.

In assenza di qualsiasi stimolo acustico (interno o esterno) si parla di acufene soggettivo, la forma più comune di acufene, che può essere inoltre classificato in base alla sua eziologia. La maggior parte delle lamentele relative all’acufene derivano da una patologia otologica sottostante, come perdita dell’udito legata all’età o trauma da rumore. In altri casi, l’acufene può essere attribuito al sistema somatosensoriale della colonna cervicale o dell’area temporomandibolare e questo tipo di acufene è chiamato acufene somatico o somatosensoriale (ST), descritto nel 36%-43% della popolazione con acufeni soggettivi. L’acufene è stato trovato essere otto volte più prevalente nei pazienti con disturbi temporomandibolari (TMD) rispetto ai pazienti senza TMD.

Una spiegazione fisiologica per il ST potrebbe essere trovata nell’esistenza di connessioni tra il sistema somatosensoriale cervicale e i nuclei cocleari (CN): le informazioni somatosensoriali cervicali sono trasmesse al cervello da fibre afferenti i cui corpi cellulari si trovano nei gangli della radice dorsale o nel ganglio del trigemino; alcune di queste fibre proiettano anche al sistema uditivo centrale e questo permette al sistema somatosensoriale di influenzare il sistema uditivo alterando le frequenze spontanei o la sincronia delle attivazioni tra i neuroni dei CN, del collicolo inferiore o della corteccia uditiva. In questo modo, il sistema somatosensoriale è in grado di alterare l’intensità e il carattere dell’acufene.

Fino al 60% dei pazienti con TMD percepiscono anche acufene, percentuale maggiore rispetto alla popolazione generale. Inoltre, il fatto che l’acufene possa essere innescato da un input somatosensoriale alterato proveniente dall’area temporomandibolare suggerisce che il trattamento dei TMD potrebbe diminuire la gravità dell’acufene, anche se ad oggi non è noto se vi siano evidenze a sostegno di questo suggerimento o quanto siano forti queste possibili evidenze. Lo scopo di questa revisione è stato quindi quello di indagare se il trattamento dei TMD può influenzare positivamente i sintomi dell’acufene.

Sono stati inclusi nella revisione 11 studi, di cui 2 RCT, un trial controllato e 8 studi di coorte. Il trattamento dei pazienti consisteva in bite dentali occlusali, aggiustamenti dentali occlusali, fisioterapia, terapia con biofeedback, esercizi di rilassamento, counseling, terapia farmacologica, agopuntura, laser e psicoterapia. La durata degli interventi variava da una sessione a 7 mesi, sebbene durata e frequenza degli interventi fosse spesso non specificata.

Le misure di outcome dell’acufene erano scala analogica visiva (VAS) per la gravità dell’acufene (VAS-severity), VAS per il cambiamento dell’acufene (VAS-change), VAS per l’intensità dell’acufene (VAS-intensity), Tinnitus Questionnaire (TQ), Tinnitus Handicap Inventory (THI), Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ), numeric rating scale (NRS) per la severità dell’acufene (NRS-severity), effetto globale percepito (GPE) e un questionario appositamente creato.

Due RCT e uno studio controllato hanno studiato l’effetto del trattamento dei TMD sulla gravità o sull’intensità dell’acufene, mostrando un effetto positivo della combinazione della terapia con splint e del trattamento con esercizi su VAS-severity, VAS-intensity e GPE. Uno studio ha specificato che l’effetto del trattamento era presente solo nei pazienti con acufeni da gravi a molto gravi (punteggio TQ: da 47 a 84 punti), mentre gli altri hanno trovato un effetto in tutto il gruppo di studio.

Inoltre, sono stati considerati i risultati di otto studi di coorte: 5 di questi hanno esaminato l’effetto di una combinazione di fisioterapia (stretching passivo, massaggio dei muscoli masticatori, trazione dell’articolazione temporomandibolare, esercizi di stretching, esercizi di apertura della bocca, esercizi posturali, esercizi di rilassamento, termoterapia e cure dentali con apparecchi orali o aggiustamenti occlusali): da questi studi non si possono trarre conclusioni univoche. Il miglioramento della gravità dell’acufene utilizzando la GPE è stato dimostrato nel 14%-86% dei pazienti trattati. Miglioramento della VAS-change è stato riportato nel 44% dei pazienti in uno studio, mentre non è stata riscontrata alcuna diminuzione significativa del punteggio THQ.

Gli altri tre studi di coorte hanno utilizzato apparecchi orali senza fisioterapia: uno studio ha combinato gli apparecchi orali con l’agopuntura e uno con il counseling. L’applicazione dei soli apparecchi orali ha portato a una diminuzione significativa della VAS-severity (dal 23% al 48%) e del THI (dal 25% al 65%). In combinazione con l’agopuntura, l’applicazione degli apparecchi orali ha mostrato una diminuzione di almeno il 50% della VAS-severity nel 33% dei pazienti. La combinazione con il couseling ha mostrato che i pazienti in cui i TMD sono migliorati più rapidamente indicavano un miglioramento maggiore della GPE.

Le differenze nelle misure di outcome, le caratteristiche dei gruppi e l’assenza di una terapia coerente per i TMD hanno reso impossibile eseguire un’analisi descrittiva o una meta-analisi quantitativa in questa revisione sistematica.

Nel complesso, sono stati riscontrati effetti positivi del trattamento conservativo dei TMD sui disturbi da acufene. Sono state descritte diverse modalità di trattamento dei TMD, ma la combinazione di terapia con splint e trattamento con esercizi è il trattamento più studiato per i disturbi da acufene legati ai TMD. Questo approccio terapeutico ha mostrato un effetto positivo sull’intensità dell’acufene e sul GPE in due RCT e un effetto positivo sulla gravità dell’acufene in pazienti con acufeni da gravi a molto gravi in uno studio controllato. Inoltre, cinque studi di coorte hanno esaminato un approccio terapeutico simile, mostrando effetti positivi sui disturbi dell’acufene in tre studi ma pochi effetti negli altri due. Tuttavia, va notato che il miglioramento dei disturbi dell’acufene può anche essere causato dal decorso naturale dell’acufene. L’effetto degli apparecchi orali da soli o in combinazione con l’agopuntura o il counseling non sono attualmente studiati abbastanza a fondo per essere conclusivi.

La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sullo studio dell’effetto degli attuale migliori trattamenti dei TMD basati sulle evidenza, incluso il trattamento della coesistente aumentata somatizzazione, dello stress, dell’ansia e della depressione. Una combinazione di trattamento dell’acufene basatio sulla psicologia, come tinnitus retraining therapy o terapia cognitivo comportamentale, e di trattamento dei TMD può essere un buon modo per includere il trattamento delle influenze psicosociali sia sui TMD che sull’acufene. Questo tipo di gestione dovrebbe essere valutato utilizzando RCT di alta qualità in popolazioni ampie di pazienti con acufene legato a TMD e utilizzando misure di outcome con buone proprietà psicometriche, come il Tinnitus Functional Index o il Tinnitus Questionnaire.

In conclusione, ci sono evidenze di bassa qualità riguardo l’effetto positivo del trattamento conservativo dei TMD sui disturbi da acufene. Il trattamento con combinazione di bite ed esercizio è attualmente l’approccio terapeutico maggiormente studiato e mostra una diminuzione della gravità e dell’intensità dell’acufene. Nonostante il basso livello di evidenza e i problemi metodologici degli studi inclusi, è degno di nota che tutti gli studi inclusi hanno mostrato effetti positivi del trattamento.

Michiels S, Nieste E, Van de Heyning P, Braem M, Visscher C, Topsakal V, Gilles A, Jacquemin L, De Hertogh W. Does Conservative Temporomandibular Therapy Affect Tinnitus Complaints? A Systematic Review. J Oral Facial Pain Headache. 2019 Summer;33(3):308–317.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30978269/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT