Trattare la lombalgia negli atleti

La prevalenza di lombalgia (Low Back Pain – LBP) è molto variabile tra i diversi sport (18%-65%), ma viene costantemente segnalata come un motivo frequente di sospensione dell’attività fisica. Il LBP è influenzato da un’interazione dinamica tra fattori biologici, psicologici e sociali, ma le strategie di prevenzione e gestione sono probabilmente diverse tra gli atleti e la popolazione generale. Negli atleti, infatti, un precedente episodio di LBP, elevati volumi di allenamento, periodi di aumento dei carichi e anni di esposizione aumentano il rischio di LBP, compromettono le prestazioni e possono contribuire al ritiro anticipato. C’è una sovrapposizione ad alcuni fattori di rischio nella popolazione generale (ad esempio l’esposizione cumulativa al carico nei lavoratori manuali, lo stato socioeconomico), ma non alla maggior parte di essi (ad esempio, livelli ridotti di attività fisica, fumo, obesità).

Gli atleti sono focalizzati sulle prestazioni e spesso sono disposti a fare tutto il necessario per vincere, anche sacrificando la loro salute, esponendosi a scelte disinformate rispetto alla cura e/o decidendo il ritorno allo sport (RTS) prima della risoluzione completa dei sintomi. Un approccio biomedico al trattamento è applicato di routine, con particolare attenzione all’imaging, alle terapie passive, ai trattamenti farmacologici, alle infiltrazioni e agli interventi chirurgici, approcci associati a costi elevati, a evidenze di efficacia insufficienti e al potenziale aumento della disabilità.

Il CIO ha raccomandato che una strategia di trattamento per il dolore negli atleti d’élite dovrebbe affrontare tutti i fattori che contribuiscono al dolore e impiegare terapie che forniscano il massimo beneficio e il minimo danno, anche se non è chiaro se l’attuale gestione del LBP nello sport sia in linea con queste raccomandazioni. La comprensione di ciò che costituisce la best practice per la gestione del LBP nello sport potrebbe aiutare gli atleti e i clinici a prendere decisioni informate, quindi l’obiettivo di questo studio è stato condurre una revisione sistematica per rispondere alla domanda “Quali sono le evidenze riguardo i comuni trattamenti non farmacologici per la gestione del LBP negli atleti?”.

Gli autori hanno utilizzato il termine ‘low back pain’ per riconoscere che nel 90% dei casi la condizione non può essere attribuita a una causa specifica, ache se il termine ‘low back injury’ è stato utilizzato in alcuni studi inclusi nella revisione. Il LBP è stato definito come dolore localizzato al di sotto del margine costale e al di sopra delle pieghe glutee inferiori, con o senza coinvolgimento degli arti inferiori. Sono stati presi in considerazione trial cliici randomizzati controllati (RCT) che hanno indagato il trattamento del LBP in atleti con età maggiore di 18 anni, escludendo linee guida, editoriali, commenti, manoscritti non pubblicati, dissertazioni, report governativi, libri o capitoli di libri, relazioni o abstract di convegni, linee guida e studi qualitativi, revisioni sistematiche, studi pilota mirati a dimostrare la fattibilità di un RCT, trial controllati non randomizzati e studi osservazionali.

Sono stati inclusi nella revisione 14 articoli, di scarsa qualità e con bias in molti settori, svolti in 10 paesi e che hanno coinvolto 541 partecipanti (363 uomini uomini e 108 donne, sesso non riportato per 70 atleti) con età media 30,1 anni, di 12 sport, dal livello ricreativo a quello internazionale, distanza del follow up da 24 ore a 6 mesi. I 2 outcome più frequenti erano la misurazione del dolore con VAS e della disabilità misurata con ODI, altri outcome erano forza muscolare, endurance, area della sezione trasversa, qualità della vita con punteggio 36-item Short Form Health Survey (SF-36), dolore con McGill Pain Questionnaire o soglia del dolore percepito alla pressione, disabilità con Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) e parametri funzionali quali distanza percorsa camminando, mobilità, equilibrio, parametri fisiologici come flusso sanguigno del tessuto, oltre a disponibilità dell’atleta per gli eventi sportivi.

L’intervento più frequentemente indagato era l’esercizio (core stability training, con elastici, su superfici instabili, di resistenza, Pilates), che in generale sembra ridurre il dolore e migliorare la funzionalità, ma di cui non è chiaro quale tipo porti a tassi di RTS più rapidi o più elevati, quale sia di maggior beneficio (probabilmente gli esercizi dinamici, funzionali e sport-specifici) e per quali soggetti. Non è stato possibile trarre alcuna conclusione sul valore della terapia manuale (massaggio, manipolazione vertebrale) o delle modifiche biomeccaniche (ad esempio, calzature basculanti per giocatori di golf o bike fitting per i ciclisti) a causa di evidenze insufficienti. La meta-analisi è stata limitata a causa dell’insufficienza dei dati riportati in alcuni studi, quindi le stime dell’effetto dovrebbero essere interpretate con cautela a causa del numero ridotto di studi inclusi. Non è stato possibile identificare alcun RCT che avesse valutato l’effetto delle infiltrazioni o della chirurgia vertebrale negli atleti con LBP.

Dal punto di vista delle applicazioni cliniche, non è quindi chiaro quali siano gli interventi più efficaci per il LBP negli atleti. A causa della particolare attenzione per prestazioni di massimo livello, gli atleti d’élite possono essere vulnerabili a un approccio che minimizza il rischio (riposo e imaging avanzato precoce) e all’uso precoce di trattamenti aggressivi (infiltrazioni e chirurgia), in particolare quando entrano in gioco pressioni e ingenti risorse finanziarie. In questo contesto i clinici hanno la responsabilità di fornire una guida sui trattamenti basati sulle evidenze piuttosto che su ciò che è ‘disponibile’.

Il dolore è il risultato dell’interazione di molteplici fattori biopsicosociali, ma la pratica corrente per la gestione del LBP negli atleti sembra essere guidata da un approccio biomedico e nessun trial ha affrontato il potenziale beneficio di interventi che coinvolgono aspetti psicologici e sociali del LBP. Gli atleti che desiderano una soluzione rapida al LBP possono essere vulnerabili e accettare opzioni di trattamento che mancano di evidenze di efficacia e che possono comportare il rischio di danni.

Finché non saranno disponibili evidenze solide per le popolazioni di atleti, è probabile che l’approccio più responsabile segua le raccomandazioni per la gestione del LBP nella popolazione generale, adottando un approccio biopsicosociale e considerando la condizione specifica dell’atleta. Clinici e atleti dovrebbero adottare un processo decisionale condiviso per quanto riguarda gli obiettivi del trattamento individuale, tenendo conto, quando possibile, delle aspettative relative a dolore, disabilità, qualità della vita e RTS.

Sono quindi urgentemente necessari RCT di alta qualità che valutino gli effetti degli interventi comunemente utilizzati per il trattamento del LBP (con o senza dolore agli arti inferiori) rispetto ad  altri trattamenti o nessun trattamento. È inoltre necessario un consensus sugli outcome  fondamentali e legati alla professione per gli atleti, basati su tasso di RTS, prestazioni e lunghezza della carriera, per cui è raccomandato dagli autori che le organizzazioni sportive internazionali collaborino a un programma strutturato per la ricerca sul LBP negli atleti, ad esempio formando gruppi di esperti e tenendo conferenze internazionali.

In conclusione, secondo gli autori, anche se diversi trattamenti per il LBP negli atleti migliorano il dolore e la funzionalità, non è chiaro quali siano i trattamenti più efficaci e per quali soggetti. Tutti gli approcci di esercizio riducono il dolore e migliorano la funzionalità negli atleti con LBP, ma l’effetto sul RTS non è noto. Le evidenze sono insufficienti per trarre conclusioni sulle attività, sulle modifiche biomeccaniche o sulla terapia manuale da sola. Sono urgentemente necessari RCT di alta qualità per determinare l’effetto degli interventi comunemente utilizzati nel trattamento del LBP negli atleti.

Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, et al. Treating low back pain in athletes: a systematic review with meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Dec 21]. Br J Sports Med. 2020;bjsports-2020-102723.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT