Prevalenza da diagnosi clinica di disfunzione dell'articolazione sacroiliaca nei pazienti con ernia del disco lombare e valutazione dell'effetto di questa combinazione su dolore e su qualità della vita

La prevalenza puntuale del dolore lombare è tra il 15% e il 30%, colpisce circa il 50-80% delle persone nelle società occidentali industrializzate in certi periodi della loro vita ed è una delle principali cause di perdita di giornate lavorative, spese sanitarie e disabilità. Circa il 2%-3% di tutti i dolori lombari si sviluppa in associazione con ernia del disco lombare (LDH), di cui il 70% dei casi si verifica nella fascia d’età compresa tra i 30 e i 50 anni, il 10% compare dopo i 60 anni ed è molto rara nell’infanzia.

Uno dei molti fattori che portano al dolore lombare è la disfunzione sacroiliaca, la cui prevalenza, sulla base di valutazioni cliniche, è compresa tra il 15% e il 30%. L’articolazione sacroiliaca (SIJ) ha peculiari caratteristiche biomeccaniche e innervazione neurale diffusa, con variazioni anatomiche che rendono ancora controversi presentazione clinica e modelli di dolore in caso di disfunzione dell’articolazione sacroiliaca (SJD). Lo scopo di questo studio trasversale è stato stabilire la prevalenza della SJD nei pazienti con LDH ed esaminare le variazioni dei parametri clinici causate da questa combinazione.

Nello studio sono stati inclusi 234 pazienti, 148 femmine (63,2%) e 86 maschi (36,8%), con diagnosi clinica di LDH e con protrusione e/o estrusione del disco identificata alla risonanza magnetica (RM). L’età dei soggetti variava tra i 20 e i 60 anni, età media 46,72 anni, nessuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi in termini di altezza, peso corporeo, BMI, età, stato civile, istruzione o occupazione. Sono stati esclusi i pazienti con dolore lombare di cui si sospettava eziologia di carattere infiammatorio, con deformità vertebrale strutturale o frattura, con deficit neurologico grave e progressivo, con una storia di grave malattia psichiatrica, con dipendenza da sostanze e/o alcol, con diabete mellito non controllato (DM), malignità, infezione spinale o storia di chirurgia vertebrale e i soggetti in gravidanza.

Tutti i pazienti sono stati valutati utilizzando Visual Analogue Scale (VAS) per la soglia del dolore, Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale (LANSS) per determinare il carattere del dolore, Beck Depression Inventory (BDI) per lo stato psicologico, Health Assessment Questionnaire (HAQ) per la qualità della vita e Tampa Scale for Kinesiophobia per l’avversione al movimento. All’esame fisico è stato valutato il ROM in flessione, estensione e flessione laterale destra e sinistra con goniometro e sono stati effettuati dei test clinici quali Lasegue test, Lasegue test controlaterale e femoral stretch nerve test per determinare LDH e sei test di provocazione (distrazione, compressione, Gaenslen, thigh trust, sacral thrust e Flexion-Abduction-External Rotation – FABER test) per SIJ. Inoltre, a tutti i pazienti è stato chiesto riguardo il dolore a SIJ, ad esempio in attività quali alzarsi da una posizione seduta, uscire dall’auto e salire le scale.

La presenza di SJD è stata determinata in 78 (33,3%) dei 234 pazienti utilizzando i test di provocazione. Disfunzione in SIJ è stata determinata a destra nel 52,6% dei pazienti e a sinistra nel 47,4%. I pazienti sono stati divisi in gruppi, con o senza SJD, e poi confrontati. Una differenza significativa tra i gruppi è stata osservata solo in termini di sesso, essendo la presenza di SJD più alta nelle donne.

Sono stati effettuati confronti tra i gruppi in termini di localizzazione del dolore, dolore all’anca (SIJ), attività quali rimanere in piedi per lunghi periodi, camminare per una certa distanza e dolore quando ci si alza da una posizione seduta, si scende dall’auto o si salgono le scale. Statisticamente, è stata determinata una variazione significativa in termini di localizzazione del dolore e di prolungata permanenza, ma non è stata osservata alcuna variazione statisticamente significativa nel confronto tra la localizzazione del dolore e il dolore che si manifesta con la posizione eretta prolungata. Non è stata determinata alcuna variazione statisticamente significativa tra i gruppi in termini di durata del dolore, VAS a riposo, VAS durante l’attività e punteggi VAS notturni.

L’analisi della localizzazione del dolore nei pazienti della popolazione di questo studio ha rivelato che i soggetti presentavano più di frequente dolore alla gamba di origine lombare, se non veniva fatta alcuna discriminazione tra il lato destro e sinistro, e dolore lombare e dolore alla gamba sinistra di origine lombare se i lati destro e sinistro erano differenziati. Quando i gruppi SJD e non SJD sono stati analizzati separatamente, in entrambi i gruppi è stato osservato un dolore alla gamba di origine lombare-maggiore rispetto al dolore lombare. Tuttavia, quando era stata effettuata la differenziazione della localizzazione del dolore sul lato destro e sinistro, nel gruppo SJD il dolore alla gamba destra o sinistra di origine lombare era maggiore del dolore lombare, mentre nel gruppo non SJD il dolore lombare era maggiore del dolore alla gamba destra o sinistra di origine lombare.

La valutazione del dolore nella regione dell’anca e dei glutei ha rivelato nessun dolore all’anca nel 28,6% dei pazienti, mentre nei soggetti con dolore all’anca i livelli di dolore sul lato destro e sinistro erano simili, ma leggermente più elevati a sinistra. Nel gruppo SJD, il dolore era presente nel 73,3% dei pazienti, e il dolore all’anca sinistra e nella regione glutea era più prevalente rispetto al dolore a destra. Nel gruppo non SJD, le distribuzioni dei pazienti senza dolore all’anca e dei pazienti con dolore all’anca destra o sinistra erano approssimativamente uguali. I risultati del LANSS hanno rivelato dolore neuropatico nel 39,7% del gruppo SJD e nel 21,2% del gruppo non SJD e la valutazione della sensibilità lungo il nervo sciatico ha rivelato una positività del 46,2% nel gruppo SJD e del 26,3% nel gruppo non SJD.

Anche se una maggiore degenerazione dell’articolazione lombosacrale e dell’articolazione sacroiliaca è stata riscontrata a livello di imaging radiologico nel gruppo SJD, le differenze non erano statisticamente significative. L’esame dei risultati della risonanza magnetica lombare ha rivelato protrusione erniaria nel 94,9% dei pazienti ed estrusione nel 5,1%, ma non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. L’esame dei livelli di ernia del disco lombare ha rivelato erniazione del disco L5-S1 nel 53% dei pazienti, L4-L5 nel 38,5%, L3-L4 nell’8,1% e L2-L3 nello 0,4%, senza alcuna variazione significativa tra i due gruppi.

I test volti a valutare LDH, Lasegue test, Lasegue test controlaterale e femoral stretch nerve test, non hanno rivelato alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi, anche se una differenza statisticamente significativa è stata osservata nella dolorabilità alla palpazione lungo il decorso del nervo sciatico. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata determinata tra i gruppi in termini di ROM lombare o riflessi tendinei diminuiti nel tendine rotuleo e nel tendine d’Achille. Non è stata determinata alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi alla valutazione delle misurazioni di lunghezza degli arti, mentre il confronto dei test di provocazione di SIJ ha rivelato una significativa variazione nell’aumento del dolore con i test di compressione, FABER, Gaenslen, Posterior Shear (POSH) e Sacral Thrust.

Sono state osservate variazioni significative tra i gruppi in termini di BDI, LANSS, HAQ e Tampa Scale for Kinesiophobia: nella valutazione dei risultati del BDI, la presenza di depressione moderata e grave era significativamente più alta nel gruppo SJD, secondo i risultati del LANSS la presenza di dolore neuropatico era significativamente più alta nel gruppo SJD, secondo i risultati  del HAQ la qualità della vita era significativamente più bassa nel gruppo SJD, mentre l’avversione al movimento, secondo i dati della Tampa Scale for Kinesiophobia, era significativamente più alta nel gruppo con SJD.

I risultati del LANSS hanno rivelato dolore neuropatico nel 39,7% del gruppo SJD e nel 21,2% del gruppo non SJD e la valutazione della sensibilità lungo il nervo sciatico ha rivelato una positività del 46,2% nel gruppo SJD e del 26,3% nel gruppo non SJD.

In conclusione, SJD è una condizione che accompagna la degenerazione del disco in circa 1/3 dei pazienti con LDH, e questa condizione dovrebbe essere considerata quando si pianifica un programma di trattamento conservativo per i pazienti con dolore lombare o alla gamba di origine lombare. Il coinvolgimento di SIJ dovrebbe essere determinato utilizzando test di provocazione di questa articolazione nei pazienti con LDH, in particolare quando il trattamento conservativo non ha successo. In questo modo, l’attenzione dei clinici può essere deviata dal disco intervertebrale a SIJ per evitare inutili interventi basati sulle indicazioni del dolore.

Punti chiave
-Uno dei molti fattori che portano al dolore lombare è la disfunzione sacroiliaca, la cui prevalenza, in base alle valutazioni cliniche, è compresa tra il 15% e il 30%.
-La presenza di disfunzione dell’articolazione sacroiliaca era del 33,3% nella popolazione di questo studio, con percentuale di donne più alta in questo gruppo.
-Il livello di dolore neuropatico, la presenza di depressione e kinesofobia erano significativamente più alti nel gruppo con disfunzione.
-La capacità funzionale era peggiore nel gruppo con disfunzione dell’articolazione sacroiliaca.

Telli H, Hüner B, Kuru Ö. Determination of the Prevalence From Clinical Diagnosis of Sacroiliac Joint Dysfunction in Patients With Lumbar Disc Hernia and an Evaluation of the Effect of This Combination on Pain and Quality of Life. Spine (Phila Pa 1976). 2020 Apr 15;45(8):549-554.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31842104/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT