Ragionamento clinico alla base degli interventi non farmacologici per la gestione delle cefalee

Nel 21° secolo il mal di testa è probabilmente la sindrome clinica per la quale più frequentemente ci si rivolge ad un neurologo, a causa del notevole dolore e della disabilità conseguente, infatti Il Global Burden of Disease Study l’ha classificato come la seconda causa principale di anni vissuti con disabilità in tutto il mondo, ed è inoltre associato a costi considerevoli per i sistemi sanitari.

Secondo l’International Classification for Headache Disorders (ICDH-III) le cefalee si distinguono in cefalee primarie o secondarie: quelle primarie non sono il risultato di una condizione medica specifica sottostante e comprendono principalmente emicrania, cefalee di tipo tensivo e cefalee autonomiche del trigemino, quelle secondarie invece si manifestano per la prima volta in stretta relazione temporale con un disturbo specifico noto come causa di cefalea, ad esempio la cefalea attribuita a traumi o lesioni alla testa e/o al collo. L’emicrania e la cefalea di tipo tensivo (TTH) sono le cefalee primarie più diffuse, mentre la  cefalea cervicogenica (CeH) è la cefalea secondaria più diffusa.

Gli interventi non farmacologici sono frequentemente utilizzati per le persone con TTH, emicrania e CeH, rappresentano una strategia di autogestione abituale per questi pazienti e la terapia manuale è il trattamento non medico più comunemente richiesto. Le terapie non farmacologiche sono incluse nella maggior parte delle linee guida internazionali relative alla gestione della TTH e dell’emicrania, anche se le evidenze scientifiche degli interventi non farmacologici sono molto eterogenee e diverse revisioni sistematiche hanno condotto a risultati contraddittori: secondo alcuni studi fisioterapia e interventi multimodali che includono terapia manuale sono altrettanto efficaci dei farmaci, altri studi più recenti hanno riscontrato maggior efficacia degli interventi di terapia manuale multimodale rispetto ai farmaci nel ridurre frequenza, intensità, e durata di TTH a breve, ma non a lungo termine, che la terapia manuale è efficace per ridurre l’intensità del dolore in TTH, CeH ed emicrania, nonché la durata del dolore nell’emicrania e infine che la terapia manuale è efficace nell’aumentare la qualità della vita correlata alla salute e conseguente disabilità in TTH ed emicrania, con effetti però inconsistenti su CeH. Queste evidenze a supporto dell’efficacia degli interventi di terapia manuale per il trattamento della cefalea dovrebbero però essere considerate con cautela a causa dell’eterogeneità dei disegni di studio e degli approcci di terapia manuale applicati. 

Inoltre, cefalee croniche e interventi non farmacologici sono termini ampi che includono diversi  tipi di mal di testa e diversi approcci terapeutici e, di fatto, le revisioni sistematiche pubblicate e le meta-analisi hanno valutato solo interventi isolati (ad esempio manipolazione vertebrale) su uno specifico tipo di cefalea (ad esempio emicrania o TTH), con risultati in qualche modo contrastanti. Poiché le attuali evidenze suggeriscono che gli interventi non farmacologici possono giocare un ruolo importante nel trattamento della cefalea, è importante identificare le lacune nelle conoscenze esistenti in relazione al ragionamento clinico da applicare per l’identificazione delle corrette strategie terapeutiche per specifiche cefalee. Quindi gli autori hanno condotto una revisione narrativa della letteratura finalizzata discutere i meccanismi rilevanti di dolore alla base degli interventi non farmacologici, identificare e mappare le evidenze scientifiche più aggiornate per le terapie non farmacologiche in TTH, emicrania e CeH, e discutere il ragionamento clinico che spiega le discrepanze sugli effetti degli interventi non farmacologici sulla base dei meccanismi nocicettivi sottostanti.

Interventi Bottom Up (Hands-ON) o Top Down (Hands-OFF)

La corretta gestione delle sindromi dolorose croniche, compreso il mal di testa, ha cominciato ad avere come obiettivo i numerosi meccanismi di dolore come strategia per combattere il dolore cronico. Le evidenze scientifiche e cliniche sostengono che una corretta gestione dei pazienti con cefalea dovrebbe essere multimodale e considerare le prospettive individuali e personalizzate del paziente, includendo strategie passive e/o attive, ascolto attivo, empatia e aspetti psico-sociali. Negli individui con cefalea è molto importante incoraggiare i pazienti a scegliere tra le varie opzioni di trattamento dopo aver spiegato adeguatamente benefici e rischi di ogni approccio terapeutico, per esempio chi soffre di cefalea dovrebbe essere informato sugli effetti di un uso prolungato dei farmaci.

Inoltre, gli interventi per le persone con cefalea dovrebbero essere basati sulle attuali evidenze riguardo i meccanismi di dolore nocicettivo: esistono evidenze a sostegno della presenza di un’alterazione dell’elaborazioe del dolore nocicettivo sia in TTH che nell’emicrania, menntre indicatori chiave della sensibilizzazione centrale sono la presenza di iperalgesia diffusa, allodinia, assenza di modulazione condizionata del dolore e disturbi del sonno, caratteristiche presenti nei pazienti con emicrania o TTH, in particolare in quelli con forme croniche.

La sensibilizzazione centrale viene avviata da input nocivi periferici di lunga durata/prolungati (sensibilizzazione periferica), tuttavia una volta stabilita è necessario solo un minimo stimolo nocicettivo per mantenere lo stato di sensibilizzazione. La gestione clinica dei pazienti con cefalea deve estendersi oltre l’impairment tissutale (interventi bottom-up) per incorporare strategie di trattamento dirette a normalizzare la sensibilizzazione del sistema nervoso centrale (interventi top-down), quindi è importante una corretta identificazione clinica dei fattori di sensibilizzazione periferica e centrale. Da un punto di vista clinico, per gli individui in cui il dolore è principalmente mediato da meccanismi periferici (sensibilizzatori bottom-up) dovrebbero essere incoraggiati trattamenti appropriati e precoci mirati a quei tessuti potenzialmente correlati all’input periferico, per esempio, attività muscolari o articolari e attività funzionali, come esercizi locali mirati a specifici disturbi muscoloscheletrici associati alla cefalea, mentre per i pazienti in cui  il dolore è principalmente mediato da meccanismi centrali (sensibilizzatori top-down) dovrebbero essere applicati trattamenti multimodali che includano approcci fisici, psicologici o cognitivi ed educativi. Questo ragionamento clinico è supportato dalla comprensione attuale dei potenziali meccanismi neurofisiologici alla base degli effetti della terapia manuale, infatti le attuali tendenze sostengono la combinazione di interventi terapeutici bottom-up (Hands-ON) e top-down (Hands-OFF) nella gestione del dolore cronico.

Di conseguenza gli attuali modelli terapeutici dovrebbero integrare l’uso di questi interventi in cui gli stimoli periferici indotti da qualsiasi strategia bottom-up (Hands-ON) sono in grado di indurre e modulare varie risposte nel midollo spinale, nel sistema nervoso simpatico e nel tronco encefalico, in modo da integrare contesto, placebo, esperienze precedenti e aspettative del paziente, scenario legato al potenziale effetto placebo inerente agli interventi non farmacologici, in particolare bottom-up(Hands-ON). L’effetto placebo non dovrebbe essere ignorati in nessun intervento terapeutico, poiché è associato ad un’attivazione della corteccia cingolata prefrontale e anteriore, del talamo, dell’insula, dell’amigdala e dei neuroni grigi periaqueduttali, tutti meccanismi del dolore coinvolti anche in effetti non specifici della terapia manuale, cui si aggiungono la natura del trattamento, le interazioni personali, le aspettative del paziente e la ripetizione del trattamento. Poiché la maggior parte delle strategie bottom-up (Hands-ON) comportano il contatto manuale e l’interazione personale paziente-terapista, l’effetto placebo dovrebbe essere altamente considerato: è stato infatti riportato che almeno il 25-35% degli effetti del trattamento profilattico per le cefalee è placebo, tasso più alto, fino al 50-60%, nei bambini con mal di testa, anche se non è stato condotto alcuno studio sull’effetto placebo della maggior parte degli interventi non farmacologici nella cefalea.

Evidenze scientifiche degli interventi sulle articolazioni

Il razionale per l’applicazione di interventi sulle articolazioni si basa principalmente sulla presenza di disturbi muscoloscheletrici a carico della colonna vertebrale cervicale in chi soffre di cefalea. Uno studio Delphi internazionale ha rilevato che i fisioterapisti valutano diversi impairment muscoloscheletrici del rachide cervicale attraverso palpazione manuale, cervical flexion-rotation test, ROM cervicale, movimenti passivi intervertebrali fisiologici, riproduzione/risoluzione dei sintomi del mal di testa e test di movimento combinati. Una recente meta-analisi ha concluso che il cervical flexion-rotation test ha buoni valori di sensibilità e specificità per la valutazione dei pazienti con CeH. In aggiunta a questo, l’alta prevalenza di dolore cervicale nelle cefalee primarie, come la TTH e l’emicrania, fa ipotizzare che il rachide cervicale contribuisca ai sintomi della cefalea e che gli interventi sulle articolazioni possano essere di beneficio.

Gli interventi sulle articolazioni includono mobilizzazione e manipolazione cervicale e sono ritenute efficaci per il mal di testa cronico da diversi professionisti, tra cui fisioterapisti, osteopati e chiropratici, ma le evidenze scientifiche sono altamente conflittuali. Precedenti revisioni sistematiche, inclusa la prima Cochrane Review, hanno concluso che non ci sono evidenze sufficienti per sostenere o confutare l’efficacia della manipolazione vertebrale in TTH o emicrania, al contrario di altri studi che hanno riscontrato la manipolazione vertebrale ugualmente efficace di alcuni farmaci nella gestione profilattica dell’emicrania. Le discrepanze possono essere collegate al fatto che questi interventi possono non essere efficaci allo stesso modo per diversi tipi di mal di testa, ad esempio le revisioni sistematiche che analizzano gli effetti della manipolazione vertebrale nei pazienti con CeH hanno ottenuto risultati più positivi per questa cefalea secondaria. La meta-analisi più recente ha sottolineato come la manipolazione vertebrale può essere efficace per ridurre il numero di giorni e l’intensità dell’emicrania, ma gli effetti erano piccoli e valutati solo a breve termine e, analogamente, una revisione più recente ha concluso che la terapia manipolativa del rachide cervicale può essere efficace per i pazienti affetti da CeH. Un limite importante delle attuali evidenze degli studi clinici consiste nella mancanza di informazioni su quale intervento specifico di manipolazione o mobilizzazione sia stato utilizzato, il livello mirato o il ragionamento clinico per l’applicazione di qualsiasi tecnica, la combinazione di entrambe le tecniche di manipolazione e mobilizzazione articolare nella maggior parte degli studi o la combinazione di interventi basati sulle articolazioni con altri approcci, per esempio sui tessuti molli. Pertanto, non è possibile determinare gli effetti della manipolazione vertebrale o delle mobilizzazioni per la gestione di particolari tipi di cefalee.

Inoltre, l’uso delle manipolazioni cervicali, soprattutto quelle mirate al tratto cervicale superiore, rimane controverso a causa delle preoccupazioni sulla loro sicurezza: le reazioni avverse alla terapia manipolativa vanno da eventi minori, come il dolore o la limitazione del movimento, ad eventi più gravi, come la dissezione delle arterie vertebrali o carotidee. Alcuni autori hanno riportato che se tutte le controindicazioni e le bandiere rosse sono escluse, c’è il potenziale per un clinico di prevenire il 44,8% degli eventi avversi associati alle manipolazioni della colonna cervicale superiore, ma i clinici dovrebbero considerare che circa il 10,5% degli eventi minori non sono prevenibili. Una recente revisione ha concluso che non è possibile fornire una conclusione generale sulla sicurezza della manipolazione della colonna cervicale superiore a causa dei risultati contraddittori delle revisioni pubblicate: il 46% ha affermato che la manipolazione del rachide cervicale è sicura, il 13% che è dannosa e il 42% che è neutra o non chiara.

Evidenze scientifiche degli interventi sui tessuti molli

Allo stesso modo degli interventi sulle articolazioni, il ragionamento clinico che supporta l’applicazione di interventi sui tessuti molli per individui con TTH, emicrania o CeH si basa principalmente sul potenziale ruolo dei tessuti muscolari in questi disturbi, anche se questo è maggiormente accettato per TTH. Questa ipotesi è supportata dall’esperienza clinica in quanto la presenza di trigger point (TrP) è uno dei disturbi muscoloscheletrici più indagati e trattati dai fisioterapisti nei pazienti con cefalea. Gli interventi basati sui tessuti molli includono un ampio numero di strategie mirate a muscoli e tessuti fasciali, compresi interventi quali pressione, massaggio, stretching o release miofasciale, tutti con lo scopo di diminuire la tensione muscolare fornendo un adeguato input propriocettivo al sistema nervoso centrale. Il terapista decide quale intervento applicare sui tessuti molli sulla base di un ragionamento clinico e dell’esame dei tessuti muscolari.

Una recente meta-analisi ha concluso che le terapie manuali mirate ai TrPs muscolari riducono frequenza, intensità e durata degli attacchi in TTH ed emicrania, sebbene la qualità delle evidenze sia scarsa e la maggior parte degli studi abbia indagato solo gli effetti a breve termine, senza disponibilità di dati sulla durata del sollievo dal mal di testa. Il ruolo dei tessuti molli è stato studiato anche in CeH, ma in misura minore: una revisione sistematica ha concluso che la terapia manuale mirata ai muscoli o alle articolazioni della colonna cervicale superiore è un trattamento efficace per CeH, ma questa conclusione dovrebbe essere considerata con cautela poiché gli studi hanno incluso per lo più pazienti con CeH poco frequente. Altri autori hanno riscontrato che un programma di terapia manuale basato principalmente su interventi sui tessuti molli era più efficace della medicina generale per la gestione di CeH, inoltre sembra che gli approcci multimodali siano più efficaci per ridurre il dolore in TTH  e  CeH.

Evidenze scientifiche degli interventi con aghi

Le terapie con aghi sono comunemente usato per la gestione delle persone con mal di testa: le iniezioni e infiltrazioni di sostanze farmacologiche, ad esempio anestetici locali o tossina botulinica, sono effettuate da medici, mentre il dry needling consiste nell’uso di aghi solidi a filamento senza iniezione di sostanze. Agopuntura e dry needling su TrP sono i più comunemente applicati per la gestione dei pazienti con dolore cronico e una revisione Cochrane sull’uso dell’agopuntura per il TTH ha concluso che l’agopuntura è efficace per la gestione di questa cefalea primaria, ma sono chiaramente necessari studi clinici che confrontino l’agopuntura con altre strategie terapeutiche. Inoltre secondo questa revisione le evidenze disponibili suggeriscono che l’aggiunta dell’agopuntura al trattamento farmacologico dei sintomi riduce la frequenza degli attacchi di emicrania al mese e che l’agopuntura reale è più efficace dell’agopuntura sham, ma con un piccolo effetto.

È importante notare che l’agopuntura è diversa dal dry needlig: la differenza principale è che questo el dry needling si inserisce l’ago sui TrP muscolari, e non nei punti di agopuntura standardizzati. Anche se la letteratura suggerisce che il dry needling può essere un’utile aggiunta alla fisioterapia, l’unica revisione sistematica su questo argomento ha osservato che sono necessarie ulteriori ricerche. Dopo questa revisione, sono stati pubblicati altri studi clinici: il confronto tra dry needling superficiale (cutaneo) e profondo (muscolare) sulla muscolatura suboccipitale e sul trapezio superiore nelle persone con CeH ha mostrato che entrambi gli approcci sono ugualmente efficaci per ridurre il mal di testa, ma quello profondo è più efficace per migliorare la funzionalità, mentre un recente studio clinico randomizzato ha trovato che il dry needling reale su TrP attivi localizzati nella muscolatura del collo e della testa è più efficace del dry needling sham per ridurre i parametri del dolore da cefalea, quali intensità, frequenza e durata, e per migliorare la qualità di vita legata alla salute nei pazienti con TTH cronica. Tuttavia, numero di sedute,  muscoli che dovrebbero essere trattati, dosaggio, frequenza delle sedute e follow-up a lungo termine sono necessari per determinare il reale effetto del dry needling nelle cefalee primarie.

Evidenze scientifiche degli esercizi

L’ipoalgesia indotta dall’esercizio è legata prevalentemente all’attivazione dei meccanismi inibitori discendenti del dolore, quindi l’esercizio è il principale intervento top-down utilizzato per la gestione del dolore cronico ed è stato incluso anche nell’approccio terapeutico per il mal di testa e proposto come strategia per la normalizzazione del sistema nervoso centrale, anche se dato che in ogni cefalea sono coinvolti diversi meccanismi, il programma di esercizio terapeutico più appropriato potrebbe differire per ognuno di essi.

Considerando i due diversi tipi di esercizio, aerobico e locale mirato a specifici disturbi muscoloscheletrici della colonna cervicale, clinicamente gli esercizi aerobici potrebbero essere la migliore opzione nella profilassi dell’emicrania, mentre gli esercizi specifici potrebbero essere più indicati per il rinforzo dei muscoli del collo e della spalla, una scelta potenzialmente migliore per il TTH. Questa ipotesi si basa sulla presenza di variazioni dell’output motorio della muscolatura cervicale, ad esempio ridotta forza dei muscoli del collo e maggiore coattivazione dei muscoli cervicali superficiali nei pazienti con TTH, infatti programmi di esercizi di rinforzo e di controllo motorio, correzione della postura/ergonomia si sono dimostrati efficaci per TTH.

Alcuni studi mostrano la presenza di simili disturbi muscoloscheletrici della muscolatura cervicale, ad esempio ridotta resistenza della muscolatura del collo, aumento dell’attività dei muscoli superficiali durante le attività isometriche a basso carico e alterazione delle prestazioni muscolari nelle persone che soffrono di emicrania, ma nessuno studio clinico ha indagato l’effetto dei programmi di esercizio specifici per i disturbi muscoloscheletrici cervicali nei soggetti affetti da emicrania. Infine, vi sono anche evidenze moderate a sostegno dei programmi di esercizi di rinforzo di resistenza dei muscoli del collo e per migliorare il dolore e la funzionalità nei pazienti con CeH, anche se sono necessari ulteriori studi.

Ci sono evidenze a sostegno dell’efficacia dell’esercizio aerobico per la gestione di CeH ed emicrania: una recente meta-analisi ha rilevato una significativa riduzione del numero di giorni di emicrania dopo trattamento con esercizio aerobico, ma, poiché il dolore da emicrania può peggiorare con l’attività fisica, il ruolo dell’esercizio fisico nelle persone con emicrania è controverso. Tuttavia, anche se non esiste un consenso su esercizio fisico ed emicrania, è comunemente accettato che l’esercizio aerobico può essere un’opzione per il trattamento profilattico dell’emicrania in individui che non beneficiano di farmaci o non vogliono assumere farmaci. Considerando i minimi effetti collaterali dell’esercizio terapeutico, i pazienti con emicrania dovrebbero essere incoraggiati a praticare attività fisica, ma con la giusta intensità, frequenza e durata, per ottenere i migliori risultati clinici, infatti una recente meta-analisi ha concluso che mancano ancora dati su miglior tipo di esercizio, intensità e dosaggio per la gestione del mal di testa.

Un altro argomento per determinare la rilevanza è l’aderenza e la soddisfazione del paziente: l’aderenza alle modifiche dello stile di vita, compresa la pratica corretta e regolare dell’esercizio terapeutico, ha previsto l’efficacia di un programma terapeutico multidisciplinare in TTH e nell’emicrania. Questi argomenti sono importanti poiché i clinici dovrebbero tener conto del fatto che, mentre l’esercizio è in grado di attivare i meccanismi inibitori discendenti del dolore, questi meccanismi potrebbero essere leggermente diversi nelle persone con sensibilizzazione centrale e potrebbero verificarsi esiti opposti, ad esempio un esercizio non appropriato potrebbe indurre iperalgesia se non adeguatamente controllato. In tale scenario, un esercizio fisico aggressivo o eccessivo può essere dannoso se l’intervento innesca nocicettori periferici sensibilizzati e può causare dolore prolungato e questo riveste u ruolo determinante in quanto la kinesiofobia è presente nel 50% degli emicranici ed è associata ad un peggioramento della gravità dell’allodinia cutanea, quindi un programma di esercizio inappropriato potrebbe portare a un peggioramento dello scenario terapeutico per un paziente con mal di testa.

Evidenze scientifiche degli interventi cognitivi

Il mal di testa è una condizione di dolore cronico che coinvolge anche gli aspetti psicologici del esperienza dolorosa, in cui lo stress emotivo è uno dei principali fattori scatenanti. Ci sono evidenze che suggeriscono che chi soffre di mal di testa mostra una maggiore ansia e depressione e anche disturbi del sonno, inoltre alcuni mal di testa primari, come l’emicrania, sono associati a specifici tratti della personalità, come le nevrosi. Questi risultati rappresentano la base razionale per la gestione psicologica delle cefalee, in particolare considerando la complessa relazione tra disturbi dell’umore, qualità del sonno, e risposte iperalgesiche osservate nei pazienti con cefalea.

Ci sono evidenze sostanziali a favore di trattamenti psicologici per il mal di testa, ma sono necessarie ulteriori ricerca su quale intervento specifico (terapia cognitivo-comportamentale, strategie di coping, training di rilassamento, biofeedback, trattamento basato sulla mindfulness o training autogeno). Una recente meta-analisi ha concluso che i trattamenti psicologici sono efficaci per ridurre la frequenza del mal di testa senza differenze tra emicrania o TTH, o a seconda dell’intervento psicologico e analogamente una Cochrane Review ha riscontrato che i trattamenti psicologici sono efficaci per ridurre il dolore nei bambini e negli adolescenti con cefalea, ma non è stato osservato alcun effetto sulla depressione o sull’ansia. Alcuni interventi psicologici, ad esempio strategie cognitivo-comportamentali, mirano ad aspetti specifici dello spettro emotivo, come i disturbi del sonno, e una meta-analisi ha concluso che la terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi del sonno è efficace per migliorare la frequenza del mal di testa e la qualità del sonno nei pazienti con cefalea.

Numerose meta-analisi hanno concluso che il biofeedback è efficace per ridurre l’intensità e la frequenza degli attacchi di mal di testa in TTH ed emicrania e sulla base di questi risultati l’uso del biofeedback è raccomandato in alcune linee guida europee, ad esempio EFNS o quelle italiane, per la gestione del TTH e dell’emicrania, ma non in altre, ad esempio il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito, discrepanze basate sulla mancanza di evidenze di alta qualità a sostegno dell’uso del biofeedback. Si potrebbe ipotizzare che, poiché l’obiettivo del biofeedback è quello di insegnare ai pazienti a gestire la tensione muscolare in quelle attività che collegano al mal di testa, il biofeedback sarebbe efficace soprattutto negli individui con mal di testa associati a dolorabilità alla palpazione pericraniale.

Di particolare interesse potrebbe essere l’uso dell’educazione terapeutica alle neuroscienze del dolore, definita come sessioni educative, in genere dirette da professionisti del settore sanitario, che forniscono ai pazienti la conoscenza dei meccanismi alla base della loro condizione e le competenze necessarie per gestire la loro vita. Una meta-analisi ha riscontrato evidenza da moderata a forte degli effetti dell’educazione alle neuroscienze sulla frequenza del mal di testa e sulla relativa disabilità nelle persone con emicrania, non sono stati però riscontrati effetti sulla self-efficacy o sui sintomi depressivi. Inoltre bisogna considerare che i trattamenti cognitivi/ psicologici in ambito clinico sono più dispendioso in termini di tempo rispetto ad esempio al trattamento farmacologico e richiedono la partecipazione attiva e la motivazione dell’individuo. Infine, i costi delle cure e la loro copertura da parte dei sistemi sanitari sono molto diversi tra i vari paesi.

Quali pazienti con mal di testa possono trarre beneficio da interventi non farmacologici?

Questa revisione della letteratura ha riassunto le attuali evidenze e ipotesi più aggiornate sugli interventi non farmacologici per il trattamento di TTH, emicrania e CeH: sembra che la maggior parte degli interventi non farmacologici abbia un piccolo effetto clinico su queste cefalee, e soprattutto non tutte le strategie di trattamento sono indicate per tutte le sindromi cefalalgiche.

È importante considerare che non tutti i pazienti con mal di testa avranno beneficio da trattamenti non farmacologici e che probabilmente i pazienti con mal di testa più gravi si rivolgono a cliniche specializzate nel dolore cronico, cercando più frequentemente questo tipo di trattamento. Tuttavia, la letteratura attuale sostiene che gli interventi non farmacologici sono efficaci anche per i pazienti con forme episodiche di TTH o emicrania, pazienti che sono più frequentemente seguiti alla medicina di base.

Ci sono evidenze preliminari che cercano di identificare i sottogruppi di pazienti che potrebbero più probabilmente beneficiare di alcuni specifici interventi non farmacologici, in particolare le strategie che privilegiano i tessuti molli, in quanto sembra che non tutti i pazienti con mal di testa abbiano beneficio dalla terapia manuale. In linea con questa ipotesi, alcuni studi hanno cercato di identificare variabili prognostiche per guidare gli interventi non farmacologici nei pazienti con TTH o CeH, per esempio, alcuni autori hanno riscontrato che l’assenza di caratteristiche dell’emicrania come la fotofobia era associata a migliori risultati dopo l’applicazione di manipolazione vertebrale/mobilizzazione ed esercizio terapeutico nei pazienti con CeH, altri autori hanno riferito che i pazienti con TTH cronica che presentavano più impairment muscoloscheletrici cervicali hanno avuto migliori risultati a breve termine dopo l’applicazione di tecniche di mobilizzazione articolare e dei tessuti molli. Infine uno studio ha rilevato che una maggiore intensità del mal di testa, l’assenza di dolori a più sedi e impairment della muscolatura cervicale sono fattori associati a migliori outcome nei pazienti con TTH. Le evidenze attuali sembrano suggerire che i pazienti con un minore grado di sensibilizzazione centrale ma con impairment muscoloscheletrici del collo beneficeranno in misura maggiore di interventi manuali non farmacologici, anche se sono necessari ulteriori studi.

Ragionamento clinico nella gestione delle cefalee

L’esistenza di una vasta gamma di interventi di gestione comunemente applicati per le cefalee senza chiarezza riguardo la loro efficacia clinica può essere la principale conseguenza di una comprensione incompleta della fisiopatologia o di un ragionamento clinico inappropriato, considerando allo stesso modo TTH, emicrania e CeH . La sfida per i clinici che trattano i pazienti con mal di testa con strategie non farmacologiche consiste nel selezionare l’approccio terapeutico più appropriato per ogni particolare individuo, nella sua diversa presentazione clinica, interpretando e identificando i meccanismi di dolore predominanti.

L’efficacia della fisioterapia è diversa per ogni disturbo cefalalgico, per esempio l’evidenza nell’emicrania è più controversa che in TTH, probabilmente per il fatto che la patogenesi dell’emicrania comporta l’attivazione di strutture sub-corticali e il sistema trigemino-vascolare, mentre la patogenesi di TTH è essenzialmente considerata origine muscolare/miofasciale. Allo stesso modo ci si aspetta che le manipolazioni/mobilizzazioni vertebrali siano efficaci per CeH perché in questa cefalea secondaria si ritiene che il dolore sia provocato dalla stimolazione nocicettiva delle articolazioni cervicali superiori (C1-C3), di conseguenza gli individui con disturbi dolorosi delle articolazioni zigapofisarie cervicali superiori possono mostrare benefici significativi con trattamenti sulle articolazioni, diretti ai generatori di dolore cervicale, mentre in TTH, che si basa su disturbi di dolore miofasciali, ci si aspetta che la manipolazione vertebrale non sia così efficace.

Un altro tipo di ragionamento clinico potrebbe essere che i pazienti affetti da cefalea che presentano con impairment muscoloscheletrici a livello del collo possono trarre particolare beneficio da approcci non farmacologici bottom-up: una recente meta-analisi ha scoperto che i disturbi di dolore muscoloscheletrico del rachide cervicale sembrano essere più presenti negli individui con TTH che in quelli con emicrania, ma questa ipotesi dovrebbe essere considerata con cautela, poiché i pazienti con emicrania presentano anche disturbi muscoloscheletrici del rachide cervicale rispetto ai controlli sani. In effetti, il ruolo del rachide cervicale nelle cefalee e, quindi, il CeH non è stato accettato come diagnosi valida, fino alla terza edizione dell’ICHD, e la differenziazione da dolore cervicale legato all’emicrania, TTH con associato dolore cervicale o CeH è ancora una distinzione non chiara. È interessante notare che questa conclusione è la stessa di una recente linea guida pratica clinica che raccomanda ai clinici che gestiscono pazienti con cefalea di escludere l’emicrania come causa di cefalea e di classificare le cefalee associate al dolore cervicale come TTH o CeH una volta escluse altre fonti di patologia.

Al contrario, in quei pazienti con ansia e disturbi dell’umore, problemi nel gestire lo stress,  disabilità significativa legata a cefalea e/o l’uso eccessivo di farmaci, le strategie cognitive e i programmi di esercizio dovrebbero essere preferiti. Pertanto, è clinicamente importante identificare, se possibile, il principale fattore di sensibilizzazione in un particolare paziente, anche le evidenze cliniche e scientifiche supportano la conclusione che la corretta gestione dei pazienti con cefalea dovrebbe essere multimodale, incluso l’uso appropriato di interventi farmacologici e non farmacologici (ad esempio terapia manuale, esercizi, biofeedback e terapie con aghi).

Quesiti per la futura ricerca

Questa revisione della letteratura ha identificato diverse lacune che devono essere affrontate negli studi futuri. In primo luogo, la maggior parte degli studi ha indagato principalmente gli effetti a breve termine, quindi attualmente non conosciamo la durata del sollievo dal dolore, argomento rilevante poiché il mal di testa è una sindrome da dolore cronico di lunga durata. Nella letteratura attuale si osservano risultati contrastanti in relazione all’efficacia degli interventi non farmacologici, gli studi futuri dovrebbero introdurre un modello terapeutico basato sul ragionamento clinico che consideri i meccanismi di dolore nocicettivo per migliorare i risultati clinici in specifici sottogruppi di pazienti con TTH, emicrania o CeH.

Un altro argomento importante da indagare in studi futuri sarebbe il rapporto costo-efficacia di questi interventi non farmacologici, in quanto le terapie non farmacologiche sono di solito dispendiose in termini di tempo e di personale e anche relativamente costose, il che potrebbe limitare la loro disponibilità ai centri specializzati e al sistema sanitario pubblico in molti casi, ma mancano studi in questo’area.

Conclusioni 

Questa revisione della letteratura riassume i dati più aggiornati sui trattamenti non farmacologici per pazienti con TTH, emicrania o CeH e il ragionamento clinico sottostante che spiega le discrepanze nei loro effetti terapeutici. Numerosi interventi non farmacologici hanno mostrato effetti positivi per la gestione di queste cefalee, ma la rilevanza clinica è piccola e la durata dell’effetto principalmente a breve termine. È importante identificare, se possibile, il principale driver sensibilizzante per un corretto ragionamento clinico riguardo la scelta della strategia terapeutica non farmacologica appropriata. Inoltre, non tutti i pazienti beneficiano degli stessi interventi e l’identificazione dei sottogruppi di pazienti dovrebbe costituire oggetto di ricerca in futuro. Un’adeguata gestione terapeutica dei pazienti con cefalea dovrebbe essere multimodale, anche al di là delle terapie dirette agli impairment tissutali (interventi bottom-up) e degli interventi sul sistema nervoso centrale (interventi top-down).

Elementi chiave

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1. Le strategie di trattamento utilizzate per la gestione della cefalea dovrebbero includere oltre alle terapie dirette agli impairment tissutali (interventi bottom-up) anche interventi sul sistema nervoso centrale (interventi top-down).
2. Le strategie bottom-up (hand-on) possono includere terapie sulle articolazioni, sui tessuti molli e con aghi, mentre le strategie top-down (hand-off) includono l’esercizio terapeutico e gli interventi cognitivi.
3. L’evidenza mostra che l’efficacia degli interventi non farmacologici per le cefalee dipende dal ragionamento clinico, poiché non tutte le strategie sono ugualmente efficaci per tutte le cefalee.
4. Le evidenze degli interventi non farmacologici sono più controverse per l’emicrania che per TTH o CeH, poiché la patogenesi dell’emicrania comporta principalmente l’attivazione delle strutture sub-corticali e del sistema trigemino-vascolare, mentre la patogenesi del TTH o CeH è associata a impairment muscoloscheletrici della colonna cervicale.

Fernández-de-Las-Peñas C, Florencio LL, Plaza-Manzano G, Arias-Buría JL. Clinical Reasoning Behind Non-Pharmacological Interventions for the Management of Headaches: A Narrative Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jun 9;17(11):4126.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32527071/