Effetti della fisioterapia per i disturbi temporomandibolari sull’intensità del dolore nel mal di testa

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono definiti, secondo i Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD), come disturbi che coinvolgono il sistema masticatorio e possono essere costituiti da mialgia (dolore ai muscoli masticatori), artralgia (dolore all’articolazione temporomandibolare) o disturbi funzionali dell’articolazione, quali clic o blocchi. Si stima che un adulto su cinque in Europa abbia una disfunzione del sistema masticatorio correlata a TMD e fino all’85% dei pazienti con TMD lamenta mialgia.

I pazienti affetti da TMD segnalano mal di testa più frequentemente (68-85%) rispetto alla popolazione generale (50%). Negli ultimi anni sei revisioni hanno valutato l’efficacia di diverse modalità di fisioterapia sui TMD, concludendo che è efficace nel ridurre il dolore da TMD, ma, anche se il mal di testa è un sintomo comune in questi disturbi, l’intensità del dolore da mal di testa non è stata presa in considerazione.

I mal di testa sono classificati secondo la International Classification for Headache Disorders 3rd edition (ICHD-3) e quelle più comuni nei pazienti con TMD sono la cefalea di tipo tensivo (Tension-Type Headache – TTH), l’emicrania e la cefalea attribuita a TMD. A differenza delle cefalee primarie e dell’emicrania, la cefalea attribuita a TMD ha una causa nota che deve essere trattata al fine di ridurre il dolore. Un’altra cefalea secondaria che può essere frequente nei pazienti con TMD è la cefalea cervicogenica, in quanto i pazienti con TMD spesso riportano disfunzioni cervicali e, allo stesso tempo, i pazienti con cefalea cervicogenica riferiscono frequentemente segni di TMD.

L’elevata co-morbilità tra TMD e impairment cervicali, così come la relazione neuroanatomica tra queste due aree, può spiegare perché la fisioterapia può avere un effetto sul mal di testa attraverso il trattamento del sistema temporomandibolare. Oltre alla terapia manuale e all’esercizio terapeutico, alcuni degli approcci comuni per il trattamento dei TMD o del mal di testa si concentrano su aspetti più generali del dolore, come pain  education e counseling, approcci che hanno dimostrato di essere efficaci anche per i pazienti con emicrania, TTH e TMD. Poiché queste modalità di trattamento possono essere efficaci sia per i TMD che per il mal di testa, è interessante indagare come l’intensità del dolore del mal di testa risponda al trattamento dei TMD, anche se attualmente non esiste una visione d’insieme dell’effetto degli interventi di fisioterapia per i TMD sull’intensità del concomitante dolore da mal di testa. L’ipotesi degli autori era che il trattamento dei TMD avrebbe un effetto positivo sull’intensità del dolore da mal di testa, ma che questo potrebbe differire tra i diversi tipi di mal di testa. Quindi lo scopo di questo studio è stato di valutare sistematicamente la letteratura sull’efficacia degli interventi di fisioterapia o sull’intensità del concomitante dolore da mal di testa nei pazienti con TMD.

Gli studi dovevano soddisfare i seguenti criteri di inclusione per essere idonei:  partecipanti adulti con TMD basati sui Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD), intensità del dolore da mal di testa come misura di outcome, trial clinici randomizzati controllati (RCT) o trial clinici controllati (CCT), trattamento dei TMD nell’ambito della fisioterapia e pubblicazione in inglese o in olandese. Gli articoli sono stati esclusi quando un dispositivo occlusale (ad esempio uno splint di stabilizzazione) era il solo intervento. Non vi sono state restrizioni sulle date di pubblicazione, né sull’età o sul sesso dei partecipanti. Tutti i tipi di mal di testa sono stati inclusi nella revisione. Dopo l’applicazione dei criteri di inclusione ed esclusione sono stati individuati 5 articoli, tutti RCT ma con diversi protocolli di trattamento e tipo di intervento di controllo.

Tre articoli hanno studiato l’effetto di un intervento multimodale di counseling ed esercizi, con interventi di controllo quali bite, counseling o combinazione dei due. Non è emersa alcuna differenza clinicamente rilevante tra terapia multimodale e combinazione di counseling e bite. Altri due articoli hanno studiato il counseling e gli esercizi a domicilio per tre mesi: uno studio ha confrontato l’educazione e la terapia con bite, l’altro ha confrontato educazione ed educazione combinata con fisioterapia per TMD (esercizi di auto-rilassamento, auto-massaggio dei muscoli masticatori, applicazione di cuscinetti termici umidi sui muscoli doloranti, esercizi di stretching e di coordinazione). Non c’era differenza negli effetti per counseling ed esercizi confrontati con counseling e/o bite.

Uno studio ha confrontato tecniche di stretching statico per rachide cervicale, arti superiori e muscoli mandibolari con rieducazione posturale e c’è bassa certezza di evidenze che lo stretching statico sia più efficace della riabilitazione posturale globale per l’intensità del dolore da mal di testa. Un altro studio ha mostrato che la terapia orofacciale (esercizi per muscoli masticatori e articolazione temporomandibolare) combinata con terapia manuale cervicale ha un effetto superiore nel ridurre l’intensità del dolore da mal di testa rispetto alla sola terapia manuale cervicale (moderata certezza delle evidenze). Rispetto a tutti gli studi inclusi nella revisione per fisioterapia dei TMD, c’è un livello di evidenze molto basso per il trattamento dei TMD nel ridurre l’intensità del dolore da mal di testa.

Per la ricerca futura gli autori suggeriscono che gli studi abbiano gruppi placebo o sham, in modo da esplorare l’effetto placebo di queste terapie. Inoltre dovrebbero confrontare due distinti tipi di intervento per stabilire gli effetti di uno rispetto all’altro. Infine, gli studi dovrebbero specificare la diagnosi di mal di testa del paziente, poiché è molto probabile che l’effetto del trattamento dei TMD sulle cefalee primarie sia differente rispetto agli effetti su quelle secondarie.

Dato che molteplici fattori giocano un ruolo importante nell’eziologia sia dei TMD che del mal di testa, è importante che i fisioterapisti definiscano questi fattori prima di cominciare il trattamento, sulla base dei quali poi impostare le strategia di gestione, in assenza di evidenze chiare per tutte le modalità di fisioterapia. La fisioterapia orofacciale e la terapia manuale cervicale sembrano essere efficaci per ridurre l’intensità del dolore da mal di testa, quindi un fisioterapista specializzato dovrebbe far parte del team sanitario per il trattamento dei TMD e del mal di testa.

In conclusione, a causa delle carenze metodologiche, della eterogeneità degli interventi e dell’incoerenza dei risultati, attualmente c’è un’evidenza molto bassa che vi sia un effetto della fisioterapia per i TMD sull’intensità del concomitante dolore da mal di testa in confronto con gli interventi di controllo.

van der Meer HA, Calixtre LB, Engelbert RHH, Visscher CM, Nijhuis-van der Sanden MW, Speksnijder CM. Effects of physical therapy for temporomandibular disorders on headache pain intensity: A systematic review. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102277.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33126108/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT