Effetti della terapia manuale cervico-mandibolare nei pazienti con disturbi dolorosi temporomandibolari e acufene somatico associato

Il termine “Disturbo temporomandibolare” (TMD) è un termine generico usato per descrivere una molteplicità di sintomi, tra cui dolore muscolare durante la masticazione e i sintomi associati all’articolazione temporomandibolare (patologia degenerativa articolare e capsulite). Il dolore è la caratteristica più comune e limitante dei TMD, ma può anche essere accompagnato da una riduzione della mobilità della bocca, mal di testa, rigidità o affaticamento, tutti sintomi che incidono sulla qualità della vita dei pazienti. Dolore orofacciale e TMD sono associati ad un consistente onere e impatto sulla società, si stima infatti che il 75% della popolazione generale può sperimentare i sintomi associati a TMD ad un certo punto della vita e, infatti, la prevalenza dei segni di TMD e il numero di trattamenti a causa di dolore da TMD sono aumentati negli ultimi decenni.

Un altro sintomo comunemente sperimentato da individui con TMD è l’acufene, o “ronzio nelle orecchie”, descritto come la percezione soggettiva del suono senza alcuna stimolazione esterna. L’acufene e i TMD si manifestano più frequentemente nel quinto decennio di vita e sono più diffusi nelle femmine che nei maschi (rapporto 3:2), inoltre è stato riportato che i soggetti con TMD hanno maggiori probabilità di sviluppare acufeni rispetto a quelli senza TMD e, viceversa, le persone con acufene hanno anche maggiori probabilità di sviluppare sintomi associati a TMD. L’acufene suscitato dal sistema somatosensoriale dell’articolazione temporomandibolare (ATM), la muscolatura masticatoria del collo, viene definito “acufene somatico”, presente nel 36-43% dei soggetti con acufene soggettivo.

La fisioterapia può essere utilizzata per la gestione dei sintomi associati a TMD e per l’acufene somatico, come confermato da due recenti meta-analisi che sostengono l’uso della terapia manuale e degli esercizi per i sintomi di dolore associati a TMD, tuttavia non esiste un consenso su quale sia l’approccio terapeutico più efficace. In maniera simile una recente revisione sistematica ha identificato evidenze preliminari per la fisioterapia nella gestione dell’acufene soggettivo, anche se la qualità degli studi identificati era bassa: per esempio sono stati inclusi due studi che indagavano il trattamento dell’ATM con bite, laser ed esercizi per la mandibola. Infine un altro studio ha anche riportato che i pazienti con acufene associato a TMD che hanno ricevuto bite e fisioterapia hanno avuto risultati positivi, anche se in assenza di gruppo di controllo.

Ad oggi, nessuno studio clinico randomizzato ha esaminato gli effetti della terapia manuale mirata all’ATM e al rachide cervicale su individui con TMD e acufene. Quindi lo scopo di questo trial clinico randomizzato multicentrico è stato quello di valutare l’efficacia dell’aggiunta di terapia manuale cervico-mandibolare specifica ad un programma con esercizio ed educazione sui risultati clinici nelle persone con acufeni. L’ipotesi degli autori era che gli individui che ricevevano terapia manuale cervico-mandibolare in aggiunta al programma di esercizio ed educazione avrebbero avuto risultati migliori di quelli che ricevevano solo un programma di esercizio ed educazione.

Sono stati inclusi nello studio 61 pazienti con acufene concomitante con TMD, sottoposti a screening per i criteri di idoneità. I criteri di inclusione sono stati: età 18-65 anni e diagnosi di acufeni attribuiti a TMD, cioè i pazienti dovevano riferire sintomi di acufeni e avere una diagnosi di TMD secondo i Research Diagnostic Criteria for TMD (localizzazione del dolore, range di movimento della mandibola e dolore articolare associato, rumori, clic e dolore alla palpazione di muscoli e articolazione). Per essere considerato acufene attribuito a TMD, il paziente doveva segnalare un’associazione tra entrambi i disturbi, per esempio durante l’alimentazione. I criteri di esclusione includevano diagnosi di patologia dell’orecchio, del naso o della gola sottostante al tinnito, problemi neurologici che avrebbero potuto potenzialmente causare l’acufene, incapacità di leggere, comprendere e completare i questionari o comprendere e seguire le istruzioni (ad es, analfabetismo, demenza o cecità), sindrome di fibromialgia, aver ricevuto fisioterapia o un altro trattamento a testa/collo negli ultimi 12 mesi, o qualsiasi controindicazione alla fisioterapia come indicato nel questionario di screening medico del paziente (ad esempio, tumore, frattura, artrite reumatoide, osteoporosi, storia prolungata di uso di steroidi, ecc.) In tutti i partecipanti è stato eseguito un esame medico dettagliato che comprendeva un esame otorinolaringoiatrico (ORL).

Dopo il completamento della valutazione, i pazienti sono stati assegnati in maniera randomizzato per ricevere fisioterapia più terapia manuale o solo fisioterapia. Entrambi i gruppi hanno ricevuto sei sessioni di trattamento, due sessioni la prima settimana e quattro sessioni in un mese per completare il trattamento, costituite da fisioterapia multimodale  di 30 minuti di durata. Un gruppo ha ricevuto u programma di esercizio terapeutico con approccio misto che comprendeva esercizi di mobilità, educazione posturale e controllo motorio di ATM, lingua, bocca e collo, istruzioni sulla posizione di riposo della mandibola, posizione di testa e collo, con richiesta di esecuzione due volte al giorno e registrazione su un diario dell’aderenza al programma. L’educazione del paziente comprendeva ua breve descrizione dei meccanismi neurofisiologici del dolore, strategie attive di coping, strategie di distrazione, cambiamenti del comportamento rispetto al dolore, e correzione dei comportamenti appropriati dell’ATM, come le parafuzioni della lingua, oltre a ricevere un libro sulla autogestione. I pazienti nel gruppo terapia manuale cervico-mandibolare hanno ricevuto tecniche di terapia manuale focalizzate su ATM e muscolatura masticatoria e cervicale, mobilizzazione oscillatoria in glide accessorio inferiore di distrazione della mandibola per 90 secondi, oltre a release pretorio, mobilizzazione dei tessuti molli, pressione longitudinale sui seguenti muscoli cranio-cervicale: massetere, temporale, sternocleidomastoideo e trapezio superiore (scelti perché il dolore riferito da questi muscoli può essere percepito attorno ad ATM, orecchio o area orofacciale e può contribuire all’acufene).

Tutti gli outcome sono stati valutati alla baseline, una settimana dopo il programma di trattamento e 3 e 6 mesi dopo l’ultima sessione di trattamento. Gli outcome primari erano l’intensità del dolore dei TMD (NPRS) e la severità dell’acufene, valutata tramite fastidio e rumorosità (VAS). Gli outcomes secondari includevano la disabilità correlata all’acufene (Tinnitus Handicap Inventory – THI), la disabilità correlata a TMD (Craniofacial Pain and Disability Inventory – CF-PDI), qualità generale della vira correlata alla salute (12-item Short Form Health Survey – SF-12), sintomi depressivi (Beck Depression Inventory – BDI-II), sensibilità al dolore da pressione (pressure pain thresholds – PPTs), e ROM della mandibola.

I pazienti che hanno ricevuto terapia manuale in aggiunta ad esercizio ed educazione hanno mostrato una maggiore diminuzione in entrambi gli outcome primari (intensità del dolore da TMD e severità dell’acufene) e un miglioramento maggiore nell’acufene e nella disabilità legata a TMD rispetto a quelli che hanno ricevuto solo esercizio ed educazione. I soggetti di entrambi i gruppi hanno sperimentato cambiamenti simili nella qualità della vita, ma quelli che hanno ricevuto esercizio fisico ed educazione più terapia manuale hanno mostrato una maggiore diminuzione dei sintomi depressivi rispetto a quelli che hanno ricevuto solo esercizio ed educazione. Inoltre, l’aggiunta di terapia manuale ad esercizio ed educazione ha ottenuto un aumento maggiore nel ROM della mandibola e nella PPT (diminuzione della sensibilità al dolore da pressione) rispetto a quelli che hanno ricevuto solo esercizio ed educazione. In nessuno degli outcome sono state riscontrate influenze dovute al genere.

In letteratura sono disponibili evidenze limitate riguardo gli interventi di fisioterapia per il trattamento dell’ATM in pazienti con acufene somatico e questo studio clinico è il primo ad aggiungere terapia manuale rivolta all’ATM e ai muscoli masticatori e cervicali in un approccio multimodale che include l’esercizio e l’educazione per i pazienti con acufene somatico, riflettendo la comune pratica clinica. In base a questi risultati, gli autori sottolineando i potenziali benefici clinici dell’utilizzo di terapia manuale specifica per i pazienti con acufene somatico attribuito a TMD, anche se sono necessari ulteriori studi per chiarire la rilevanza clinica di questi interventi terapeutici.

In conclusione, secondo gli autori l’inclusione di terapia manuale cervico-mandibolare all’interno di un programma di fisioterapia ha permesso di ottenere un miglioramento dei risultati clinici (la disabilità legata all’acufene, la disabilità legata a TMD), psicologici (i sintomi depressivi) e fisici (ROM della mandibola), ma non della qualità della vita in relazione alla salute. Questi risultati suggeriscono che gli approcci di fisioterapia per i pazienti con acufeni somatici attribuiti all’ATM dovrebbero essere multimodali, includendo la terapia manuale, l’esercizio fisico e l’educazione, per facilitare miglioramenti multidimensionali in questa popolazione di soggetti.

Delgado de la Serna P, Plaza-Manzano G, Cleland J, Fernández-de-Las-Peñas C, Martín-Casas P, Díaz-Arribas MJ. Effects of Cervico-Mandibular Manual Therapy in Patients with Temporomandibular Pain Disorders and Associated Somatic Tinnitus: A Randomized Clinical Trial. Pain Med. 2020 Mar 1;21(3):613-624.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31665507/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT