Effetto del trattamento dei disturbi temporomandibolari su emicrania, dolore cervicale e postura della testa e del collo

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono caratterizzati da dolore multifattoriale che colpisce le articolazioni temporo-mandibolari (ATM), i muscoli masticatori e le strutture circostanti, possono essere associati a diverse comorbidità come fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica, tinnito, disturbi del sonno, oltre che a emicrania e disfunzione cervicale. Cranio, mandibola e rachide cervicale formano un’unità funzionale chiamata “sistema craniocervicomandibolare”, le cui interazioni biomeccaniche e neurologiche possono essere coinvolte in modo dipendente nell’emicrania, nel dolore orofacciale e nella disfunzione cervicale. Le caratteristiche scheletriche e occlusali potrebbero avere relazioni con postura della testa e dolore a cranio, mandibola e colonna cervicale che condividono i meccanismi patofisiologici, in quanto le aree e le vie del dolore di TMD, emicrania e collo possono sovrapporsi.

Le influenze della cronicità del dolore orofacciale in combinazione con TMD e altre entità in comorbidità tra cui l’emicrania e la disfunzione cervicale sono state descritte  e il dolore al collo e TMD dolorosi sono altamente prevalenti nei pazienti con emicrania cronica, rispetto ai pazienti con emicrania episodica. I pazienti con TMD ed emicrania hanno mostrato una soglia nocicettiva inferiore in più aree del corpo e allodinia cutanea sistemica, quindi si potrebbe ipotizzare che la cronicità del dolore potrebbe essere un fattore cruciale nel determinare il successo del trattamento del dolore e delle sue comorbidità. Tuttavia le influenze della cronicità dei TMD sulla risposta al trattamento delle comorbidità non sono state completamente chiarite.

Le strategie di gestione per i pazienti con TMD e altre comorbidità possono mirare alla modifica dell’input nocicettivo periferico o al processo di sensibilizzazione centrale. Comunque questo studio non ha considerato quale fosse la condizione indice, quindi gli effetti di un trattamento mirato a una singola malattia su altre comorbidità in termini di cronicità di ciascuna condizione non sono stati chiaramente rivelati. Pertanto, lo scopo del presente studio è stato chiarire le risposte dell’emicrania, del dolore miofasciale cervicale e della postura della testa e del collo alla gestione del dolore orofacciale in pazienti con TMD ed emicrania sulla base dell’ordine di insorgenza delle comorbidità relative a TMD doloroso.

Questo studio di coorte retrospettivo ha utilizzato i dati clinici e radiografici di 187 pazienti (34 maschi, 153 femmine; età media 35,3 ± 15,4 anni; fascia di età 19-73 anni). I pazienti sono stati divisi in quattro gruppi in base alla presenza di TMD doloroso ed emicrania. I pazienti del gruppo di controllo normale erano 45 individui che negli ultimi sei mesi sono stati visitati per il trattamento del bruxismo senza alcun sintomo correlato a TMD dolorosi. I gruppi sperimentali includevano 52 pazienti con solo TMD doloroso (pTMD) e 90 pazienti con TMD doloroso ed emicrania, dei quali 47 avevano TMD doloroso che si era verificato prima dell’emicrania (TMD1ST) e 43 avevano avuto l’emicrania prima del TMD doloroso (MIG1ST). Tutti i pazienti avevano dolore cervicale auto-riferito e i pazienti nei gruppi sperimentali avevano una durata del dolore orofacciale maggiore di sei mesi.

I pazienti sono stati diagnosticati sulla base del Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) Axis I e dell’International Classification of Headache Disorders (ICHD), 3rd edition (Headache Classification Committee of the International Headache (IHS) (2018)). (Comitato di classificazione delle cefalee dell’International Headache – IHS, 2018). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami clinici, radiografia cefalometrica laterale e interviste basate su questionari auto-somministrati comprendenti RDC/TMD Axis II e Neck Disability Index (NDI) alla baseline e dopo sei mesi di trattamento dei TMD.

Terapia basata su splint di stabilizzazione (usato tutte le notti per almeno 8 ore durante i 6 mesi del periodo di trattamento) e fisioterapia sono state somministrate a tutti i pazienti inclusi nel presente studio per controllare il dolore orofacciale e le abitudini parafunzionali. Tutti i pazienti sono stati visitati mensilmente per controlli di routine e valutazione della compliance. Ritenendo cruciale la gestione dei fattori che contribuiscono ai TMD e alla fisioterapia per la gestione del dolore miofasciale nelle aree orofacciali, tutti i pazienti sono stati istruiti a controllare questi fattori, inclusa l’eccessiva tensione dei muscoli masticatori, una cattiva postura e le abitudini parafunzionali, nonché ad eseguire la fisioterapia, inclusi impacchi caldi umidi giornalieri e gli esercizi 6 x 6, con regolare implementazione, come suggerito da Rocabado, che possono essere facilmente svolti non solo nei setting clinici ma anche a casa dai pazienti.

I risultati principali del presente studio consistono. nell’evidenziare l’effetto della gestione del dolore orofacciale sul miglioramento sintomatico delle comorbilità dei TMD, come l’emicrania e la disfunzione cervicale, che sembrano essere influenzati dall’ordine di insorgenza rispetto ai TMD dolorosi. I parametri relativi ai TMD, inclusi il grado di apertura della bocca, l’intensità del dolore orofacciale e il numero di punti trigger attivi nei muscoli masticatori, hanno mostrato un miglioramento significativo in tutti i pazienti con TMD dopo sei mesi di trattamento. Tuttavia, il dolore al collo, la postura della testa in avanti e l’intensità, la durata e la frequenza dell’emicrania hanno mostrato un grado minore di progresso sintomatico nei pazienti con emicrania che si è presentata prima dei TMD dolorosi.

In questo studio, i pazienti che avevano sia TMD dolorosi che emicrania hanno mostrato livelli elevati di intensità di dolore orofacciale, dolore al collo più severo e postura della testa in avanti alla baseline e dopo il trattamento rispetto ai pazienti con soli TMD dolorosi. Ripetuti stimoli periferici da emicrania, TMD e dolore al collo hanno relazioni interdipendenti attraverso processi di sensibilizzazione periferici e centrali e la cronicità del dolore di ciascuna condizione è sembrato avere ruoli importanti.

Secondo gli autori, questi risultati hanno dimostrato che il controllo del dolore orofacciale nei pazienti con TMD ed emicrania produce un notevole miglioramento dell’emicrania, del dolore al collo e della postura della testa e del collo. Tuttavia, questi effetti non erano evidenti nei pazienti con emicrania che si è verificata prima dei TMD,  quindi l’efficicacia del trattamento della gestione dei TMD sulle sue comorbidità, inclusa l’emicrania e la disfunzione cervicale, potrebbe essere determinata in base all’ordine di insorgenza delle condizioni di comorbidità. Pertanto, un approccio completo e integrato per l’emicrania e il sistema masticatorio e cervicale, oltre a una valutazione approfondita per identificare lo stato della patologia e delle condizioni associate, sono necessari per una corretta gestione dei TMD e delle sue comorbidità associate.

Kang JH. Effects on migraine, neck pain, and head and neck posture, of temporomandibular disorder treatment: Study of a retrospective cohort. Arch Oral Biol. 2020 Jun;114:104718. doi: 10.1016/j.archoralbio.2020.104718.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32334135/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT