Ruolo dei fattori meccanici nella presentazione clinica della fascite plantare: implicazioni per la gestione

Il plantar heel pain (PHP) è una condizione che colpisce gli adulti di tutte le età con stili di vita sia attivi che sedentari e, tra le condizioni che interessano il piede, è la più comunemente trattata dai fisioterapisti. Il PHP comporta limitazioni nell’esecuzione di attività fisiche, comprese le attività lavorative e quelle ricreative; il dolore al piede e la funzionalità nelle persone che ne sono affette sembrano paragonabili a quelli delle persone in attesa di un intervento chirurgico per il neuroma interdigitale, ma peggiori di quelli in attesa di un intervento chirurgico per patologie dell’avampiede.

Il PHP è un disturbo muscoloscheletrico che colpisce principalmente l’entesi della fascia plantare ed è sinonimo di termini come fascite plantare, sindrome dolorosa del tallone, sindrome dello sperone calcaneare, runner’s heel e fasciopatia plantare. Fascite plantare è stato il termine più comunemente usato per questa condizione, molto probabilmente a causa delle convinzioni iniziali secondo cui il dolore deriva da una reazione infiammatoria sull’entesi fasciale, mentre attualmente è più chiaro come la condizione sia più frequentemente dovuta a un processo degenerativo, rendendo quindi il termine “fascite” meno adatto per un uso più ampio. Si considera che la patogenesi del PHP sia dovuta a un’eccessiva tensione cumulativa sull’entesi della fascia plantare: le continue sollecitazioni biomeccaniche comportano microlesioni della fascia plantare, inibizione del normale processo di riparazione e risposte istologiche anomale. Le indagini istologiche effettuate sulle persone con PHP cronico in genere descrivono degenerazione e disorientamento delle fibre, iperplasia angiofibroblastica e calcificazione, con evidenza minima o nulla di infiammazione. Quindi l’infiammazione non sembra essere una caratteristica predominante nel PHP, più probabilmente si tratta di una degenerazione fasciale avanzata, potenzialmente risultato finale di una serie di fasi infiammatorie acute e croniche. L’infiammazione e la degenerazione potrebbero non essere diverse fasi della condizione, ma potrebbero essere processi indipendenti con il potenziale per coesistere.

Nonostante l’entità della sua prevalenza e l’impatto sulle persone che ne sono affette, l’eziologia del PHPn non è ancora ben compresa, quindi  c’è incertezza sulla strategia di intervento più efficace e questo rende la condizione alquanto enigmatica e spesso difficile da trattare efficacemente, con stime comprese tra il 5% e il 19% di persone che continuano ad avere sintomi della durata di oltre un anno. Dato che il PHP è considerato una condizione multifattoriale, con numerosi fattori meccanici causali o associati, lo scopo di questa revisione è stato presentare le evidenze riguardanti le associazioni tra misurazioni cliniche comunemente effettuate e PHP, nel tentativo di fornire una descrizione più chiara dei fattori meccanici correlati alla condizione, per contribuire allo sviluppo di strategie più mirate di prevenzione e intervento, oltre a evidenziare le priorità per ulteriori ricerche.

Si ritiene che molti fattori siano associati al plantar heel pain, suddivisi in fattori intrinseci ed estrinseci. I fattori intrinseci si riferiscono direttamente all’anatomia o alla biomeccanica di un individuo: allineamento del piede e degli arti inferiori, ROM del piede e della caviglia, forza e resistenza muscolare, così come la  massa corporea. I fattori estrinseci si riferiscono alle influenze esterne che agiscono sul piede: la durata del tempo trascorso in piedi o facendo esercizio, calzature e superficie del suolo. Numerosi studi hanno esplorato i fattori muscoloscheletrici e lo stile di vita associati al PHP e forniscono evidenze che possono aiutare a guidare la pratica clinica e la ricerca futura.

Allineamento del piede – La postura del piede, in particolare l’altezza dell’arco longitudinale, è stata a lungo considerata importante nell’eziologia del PHP. Si ritiene che un piede piatto, o con un arco longitudinale di altezza diminuita, che si appiattisce eccessivamente durante la fase di appoggio durante il cammino, aumenti il ​​carico tensile sulla fascia plantare, portando a uno stress eccessivo dell’inserzione sul calcagno. Un piede cavo, o piede con un’arco longitudinale di altezza aumentata, noto per produrre più elevate forze di reazione al suolo e pressione di picco sul tallone durante la deambulazione, è stato anch’esso suggerito essere associato con il dolore al tallone.

Le misurazioni statiche dell’allineamento del piede e dell’arco in stazione eretta includono misurazioni dell’angolo calcaneale, dell’altezza dell’arco e della postura globale del piede. Le misurazioni dell’altezza dell’arco sono state eseguite usando tecniche radiologiche, analisi dell’impronta, angolo dell’arco longitudinale e altezza del piede. I differenti risultati di questi studi che coinvolgono atleti con PHP possono riflettere differenze nelle procedure di misurazione utilizzate o essere correlati alle piccole dimensioni e alle caratteristiche dei campioni inclusi. Inoltre, diversi risultati negli studi riguardo l’altezza dell’arco nelle persone con PHP possono riflettere le variazioni della tecnica utilizzata, nonché la validità della misurazione. In definitiva, l’indice dell’arco e altre misure basate sull’impronta possono rappresentare solo angoli e indici della superficie plantare del piede, piuttosto che valutare l’allineamento complessivo del piede e della caviglia.

Un modo più semplice per valutare la postura del piede consiste nell’esaminare l’allineamento calcaneare. Gli studi trasversali che misurano l’angolo formato dal calcagno rispetto alla verticale al suolo o all’arto inferiore non riportano differenze tra le persone con PHP e controlli asintomatici. Complessivamente questi studi suggeriscono una mancanza di associazione tra l’angolo del retropiede in stazione eretta e PHP, tuttavia è necessaria una certa cautela con questa interpretazione poiché gli studi includevano piccoli campioni e due contenevano solo atleti tra i partecipanti.

Il Foot Posture Index (FPI) è una misura più globale dell’allineamento del piede, uno strumento affidabile che valuta la postura del piede da più supinato a più pronato, basandosi sull’osservazione e sulla palpazione dell’allineamento di sei diverse sezioni del piede, inclusi l’angolo calcaneale e la congruenza dell’arco. Due studi hanno rilevato punteggi del FPI maggiori nei soggetti con PHP rispetto ai soggetti del gruppo di controllo, suggerendo un potenziale legame tra piede maggiormente pronato e PHP, sebbene in entrambi gli studi i punteggi medi del FPI fossero inferiori (minor pronazione) rispetto ai valori normativi pubblicati sia per i soggetti sintomatici che per quelli del gruppo di controllo. Contrariamente a questi risultati, uno studio più vasto non ha riportato differenze nei punteggi del FPI tra soggetti con e senza PHP, mostrando per entrambi i gruppi punteggi simili ai valori normativi pubblicati. 

Diversi studi hanno indagato l’associazione tra dinamica del movimento di piede e caviglia e PHP (utilizzando strumenti come fluoroscopia digitale e analisi cinematica tridimensionale) senza rilevare differenze evidenti tra persone con PHP e controlli asintomatici. Nessuna differenza è stata riscontrata nel movimento dell’arco o massimo angolo dell’arco durante il cammino e neppure nell’eversione del retropiede nei runner durante la fase di appoggio.

Questi studi, a causa dei risultati variabili sia tra i soggetti atletici che non atletici, insieme a procedure differenti di misurazione e spesso campioni di piccole dimensioni, non sono in grado di determinare chiaramente se esiste un’associazione tra statica o dinamica del piede e allineamento dell’arco e PHP. Pertanto, le attuali evidenze che collegano l’altezza dell’arco e l’allineamento del piede al PHP sono dubbie. Sono necessarie ricerche future su campioni di dimensioni maggiori di persone con PHP, usando misure accurate e validate di allineamento del piede e dinamica del movimento, per chiarire qualsiasi potenziale associazione. L’incertezza di qualsiasi legame tra la postura del piede e il PHP può avere un certo impatto sulle strategie di gestione che influenzano la funzionalità meccanica del piede, come le ortesi. È stato dimostrato che le ortesi prefabbricate e personalizzate sono ugualmente efficaci nel ridurre il PHP, probabilmente per un meccanismo di scarico attraverso il supporto dell’arco o una riduzione della pressione sulla zona del tallone. Mentre queste strategie possono essere utili per scaricare il tallone e ridurre il dolore a breve termine, l’uso di ortesi per la prevenzione di PHP ricorrente basato sulla postura del piede non sembra essere supportato da evidenze.

ROM di piede e caviglia – Limitazioni del range of motion (ROM) delle articolazioni di piede e caviglia sono state suggerite come associate al PHP. In particolare la riduzione della dorsiflessione di caviglia viene spesso proposto come fattore di rischio, in quanto durante la fase di appoggio del ciclo del passo potrebbe potenzialmente portare come compenso ad un aumento del movimento a livello del medio piede, diminuendo ulteriormente l’altezza dell’arco e aumentando il carico di trazione sulla fascia plantare. Inoltre, studi anatomici hanno descritto una connessione tra la fascia plantare e il tendine di Achille, meno evidente con l’aumentare dell’età, per cui è possibile che un aumento del carico di trazione sul complesso gastrocnemio-soleo dovuto a minore estensibilità possa trasmettersi direttamente alla fascia plantare. Al contrario, data l’associazione tra queste strutture anatomiche, ridurre la dorsiflessione durante il cammino e altre attività potrebbe contribuire a scaricare la tensione nella fascia plantare e a ridurre il dolore nelle persone con PHP. Il prolungamento di tale strategia potrebbe comportare adattamenti dei tessuti e una riduzione del ROM in dorsiflessione come conseguenza del PHP.

Mentre ci sono alcuni risultati contrastanti nella ricerca che indaga la relazione tra PHP e restrizione della dorsiflessione, il peso delle evidenze provenienti da studi che utilizzano misure validate e affidabili supporta una probabile associazione, in particolare nei campioni di popolazione generale. C’è necessità di futuri studi di coorte prospettici per valutare se questa associazione sia causale o consequenziale. Indipendentemente da ciò, i clinici dovrebbero considerare l’uso di strategie volte a migliorare la flessibilità della dorsiflessione o ad adattarsi a limitazioni del movimento quando gestiscono le persone con PHP. 

Anche l’estensione ridotta della prima articolazione metatarsofalangea è considerata un fattore che contribuisce al PHP: la fascia plantare viene messa in tensione estendendo le dita, quindi una ridotta estensione delle dita potrebbe essere correlata alla mancanza di flessibilità della fascia plantare. La perdita di estensione della prima articolazione metatarsofalangea può quindi essere associata ad un aumento del carico di trazione sulla fascia plantare nella fase di spinta durante la deambulazione e la corsa, contribuendo quindi al PHP. 

I risultati degli studi che indagano questa ipotesi, effettuati sia su un gruppo di atleti che sulla popolazione generale, non sono in grado di stabilire chiaramente se esiste un’associazione tra PHP e ROM della prima articolazione metatarsofalangea. Oltre che limiti dovuti alle piccole dimensioni dei campioni, esistono variazioni nelle procedure di misurazione descritte in questi studi che potrebbero eventualmente spiegare i diversi risultati: le differenze includono se il primo raggio si trova in una posizione rilassata, flessa o meno, nonché i punti di riferimento scelti per rappresentare l’angolo articolare misurato. È interessante notare che l’allungamento specifico del tessuto della fascia plantare utilizzando l’estensione delle dita ha dimostrato di essere efficace nel ridurre il PHP, tuttavia il meccanismo alla base dell’efficacia di questo intervento non è compreso e rimane speculativo: in mancanza di una relazione chiara tra ROM delle dita e PHP, il meccanismo potrebbe non essere necessariamente quello di migliorare semplicemente la flessibilità, ma potrebbe potenzialmente coinvolgere altri fattori come la riduzione dei microtraumi a carico della fascia se fatto prima di iniziare a sostenere il peso in stazione eretta o desensibilizzazione dei tessuti con miglioramento della tolleranza all’allungamento. 

Forza e resistenza muscolare – I deficit nella funzionalità muscolare sono considerati possibili fattori contribuenti per il PHP: i muscoli intrinseci del piede hanno un ruolo nel sostenere l’arco longitudinale, così come i muscoli estrinseci, quali il tibiale posteriore e il peroneo lungo. La debolezza in uno di questi gruppi muscolari potrebbe comportare uno stress eccessivo sulle strutture non contrattili, inclusa la fascia plantare, e contribuire al PHP. In alternativa, poiché il PHP influisce negativamente sulle attività lavorative e ricreative, riduzioni o modifiche dell’attività quotidiana potrebbero causare perdita di forza a causa dell’atrofia muscolare.

Sono necessarie ulteriori ricerche basate su strumenti sensibili nel rilevare deficit della performance muscolare dei muscoli della caviglia per sostenere che la resistenza dei muscoli flessori plantari possa essere implicata nel PHP. Attualmente studi con ampi campioni e che utilizzano test funzionali suggeriscono che una ridotta resistenza dei muscoli flessori plantari non è probabilmente una caratteristica del PHP.

I deficit di forza dei flessori delle dita sembrano essere associati con il PHP, ma attualmente gli studi suggeriscono che la debolezza di questi muscoli potrebbe essere sia la causa che il risultato del PHP. Purtroppo nessuno di questi studi ha coinvolto atleti tra i partecipanti. Poiché i muscoli intrinseci ed estrinseci che contribuiscono alla flessione delle dita dei piedi supportano l’arco longitudinale, una ridotta capacità di generare forza da parte di questi muscoli potrebbe provocare un carico maggiore sulle strutture passive, inclusa la fascia plantare, oppure, in alternativa, a causa del PHP potrebbero verificarsi riduzioni della forza dei flessori delle dita. I muscoli intrinseci e i flessori lunghi delle dita sono più attivi nella seconda metà della fase di appoggio, che durante il ciclo del cammino è quella in cui si verifica maggior stiramento della fascia plantare. Modificazioni della fase di spinta del cammino, al fine di ridurre il carico tensile sulla fascia plantare, potrebbero comportare un contributo ridotto dei flessore delle dita e conseguente perdita di forza.

Per quanto riguarda i muscoli inversori ed eversori di caviglia, ad oggi solo uno studio li ha valutati nelle persone con PHP, riscontrando riduzione della forza di eversione nelle persone con PHP rispetto ai soggetti del gruppo di controllo, mentre la forza di inversione non differiva tra i gruppi, con il risultato di un rapporto alterato tra inversione ed eversione. Questi risultati potrebbero essere potenzialmente spiegati da un’alterazione del carico del piede durante la deambulazione, infatti le persone con PHP hanno dimostrato di ridurre il carico sul tallone, diminuendo la forza massima sotto la parte mediale dell’avampiede. Questa strategia di scarico può ridurre l’attività del peroneo lungo nello stabilizzare il primo raggio, portando alla debolezza, oppure, al contrario, la debolezza del peroneo lungo potrebbe teoricamente precedere l’insorgenza del PHP. Una forza di flessione plantare del primo raggio ridotta a causa della debolezza potrebbe comportare una minore stabilità dell’arco e portare a uno stress eccessivo sulla fascia plantare.

Le evidenze disponibili suggeriscono che le persone con PHP sono probabilmente soggette a dimostrare deficit nella forza dei muscoli di piede e caviglia, ma non nella resistenza dei flessori plantari. La natura trasversale di questi studi non consente di trarre conclusioni sulla causalità. In base a questi risultati, tuttavia, gli esercizi di resistenza dovrebbero essere presi in considerazione quando si sviluppano strategie di gestione per le persone con PHP in quanto possono essere utili per affrontare gli impairment associati. Ad oggi è disponibile un numero limitato di ricerche sull’efficacia degli esercizi di resistenza, con diversi risultati, quindi sono necessarie ulteriori ricerche per supportare e guidare l’uso degli esercizi di resistenza come intervento per il PHP in generale, nonché per studiare l’associazione tra forza muscolare e PHP in specifici gruppi di atleti.

Bopdy Mass Index – Numerosi studi hanno misurato l’indice di massa corporea (BMI) in persone con PHP: un’eccessiva massa corporea provoca maggiori forze di carico sul piede durante le attività in stazione eretta e potrebbe potenzialmente aumentare le sollecitazioni sul tallone. È stato dimostrato che un indice di massa corporea più elevato è associato al dolore del piede in generale, un BMI>30 kg/m2 è associato a un aumento del rischio di PHP e numerosi studi hanno riportato punteggi più alti di BMI nelle persone con PHP rispetto ai soggetti asintomatici. Questi risultati suggeriscono fortemente un’associazione tra un elevato indice di massa corporea e la presenza di PHP, inoltre un alto BMI può anche essere associato a una maggiore disabilità auto-riferita nelle persone con dolore al tallone, nonché a una prognosi peggiore dopo intervento chirurgico, mentre, al contrario, il BMI non sembra influenzare i risultati dopo la gestione conservativa. In uno studio  su runner con PHP non c’era differenza significativa nel BMI tra soggetti sintomatici e gruppo di controllo asintomatico, quindi un aumento del BMI non sembra essere un fattore significativo nello sviluppo del PHP nelle popolazioni di atleti. Pertanto, ad oggi le evidenze suggeriscono che il PHP è associato a un BMI più elevato nelle popolazioni di non atleti, ma non nei gruppi di atleti.

Fattori collegati all’attività – Fattori come la posizione mantenuta durante l’attività lavorativa e la quantità di esercizio svolto in carico in stazione eretta sono considerati possibili fattori che contribuiscono al PHP. È stato ipotizzato che è più probabile che si presentii PHP nelle persone che stanno in piedi per gran parte della giornata, o stanno a lungo in piedi su superfici dure, ma non è ancora chiaro se questa relazione esista in popolazioni più ampie di persone con PHP oltre a quelle considerate negli studi. Date le scarse ricerche ad oggi effettuate e i limiti degli studi esistenti, l’influenza della posizione mantenuta durante l’attività lavorativa sul PHP non è ben compresa.

Riguardo all’esercizio, correre regolarmente è considerato un fattore di rischio per il PHP, a causa della prevalenza che va dal 5,2% al 17,5% tra i runner e per il fatto di essere uno dei tre infortuni più comuni in questa popolazione. Il chilometraggio percorso in allenamento è considerato in genere un fattore di rischio per gli infortuni legati alla corsa e qualche evidenza associa un elevato chilometraggio al PHP, oltre alla giovane età e all’aver avuto un precedente infortunio. Solo un limitato numero di studi ha indagato l’associazione tra PHP ed esercizi in carico più in generale, sarebbe quindi opportuno che future ricerche si concentrino su misurazioni accurate dell’attività fisica in soggetti con PHP, in modo da determinare livelli rischiosi di esercizio nelle persone con PHP più attive.

Le evidenze relative a BMI, esercizio e alla posizione mantenuta durante l’attività lavorativa suggeriscono che un carico esterno più elevato può svolgere un ruolo nel PHP a causa dell’eccessiva massa corporea, dei carichi di allenamento o delle necessità di stare in stazione eretta durante il lavoro. Mentre sono necessarie ulteriori indagini per determinare meglio i livelli rischiosi di carico, le strategie di intervento per il PHP dovrebbero includere un elemento di gestione del carico, che può includere ma non essere limitato a perdita di peso, modifica dell’attività e riposo adeguato da esercizi o carichi legati all’attività professionale, seguiti da un graduale carico progressivo dei tessuti. Strategie simili sono state implementate nei disturbi a carico dei tendini e potrebbero essere indagate nei futuri studi riguardo una loro efficacia sul PHP.

Coclusioni – Il PHP è associato a soggetti con elevato BMI non atletici, ridotto ROM di dorsiflessione della caviglia, nonché specifici  deficit di forze e resistenza dei muscoli di piede caviglia. La resistenza dei muscoli flessori plantari di piede e caviglia non sembra essere associata al dolore al tallone e l’importanza dell’allineamento del piede e della flessibilità dell’alluce rimangono poco chiare. Evidenze limitate supportano il chilometraggio della corsa e la durata del tempo in stazione eretta durante il lavoro come potenziali fattori di rischio per il PHP. Le indagini sulle relazioni tra questi fattori meccanici e il dolore al tallone sono limitate a studi trasversali, che non sono in grado di determinare se questi fattori hanno un ruolo nell’eziologia della condizione. Studi con livelli di evidenza più elevati, in particolare studi di coorte prospettici, aiuterebbero a determinare se questi fattori associati sono causali o consequenziali, nonché a determinare le soglie di attività professionale e atletica che aumentano il rischio. Le strategie di gestione per il PHP dovrebbero includere interventi basati sulle evidenze come ortesi e specifico allungamento della fascia plantare, così come indirizzarsi ai deficit di forza e flessibilità specifici e alla gestione del carico. Insieme alle strategie per ridurre il peso corporeo, le strategie di gestione del carico potrebbero includere riduzioni dei volumi di allenamento o del carico professionale, seguite da un ritorno graduale ai livelli di attività necessari. Sono necessari ulteriori studi per studiare l’efficacia degli esercizi di resistenza e le strategie di gestione del carico come strategie di intervento per il PHP.

Sullivan J, Pappas E, Burns J. Role of mechanical factors in the clinical presentation of plantar heel pain: Implications for management. Foot (Edinb). 2020;42:101636.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31731071/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT