Artrosi nelle lesioni meniscali degenerative gestite con esercizio o chirurgia

Le lesioni meniscali degenerative sono comuni nella popolazione di mezza età e anziana e negli ultimi decenni la meniscectomia parziale in artroscopia ha rappresentato il trattamento principale per queste problematiche, oltre ad essere una delle procedure ortopediche più eseguite. Diversi studi randomizzati controllati che comprendevano soggetti con artrosi di ginocchio assente o lieve hanno riscontrato che la chirurgia non fornisce alcun beneficio clinicamente rilevante rispetto agli interventi non chirurgici o alla chirurgia sham. Le prove accumulate, mettendo in dubbio l’effetto clinico rilevante di questa procedura, hanno portato le linee guida cliniche ad astenersi dal raccomandare la chirurgia per le lesioni meniscali degenerative.

La perdita di funzionalità meniscale aumenta lo stress focale sull’articolazione del ginocchio, che può portare a rotture della cartilagine e a conseguente artrosi di ginocchio. Sia le lesioni meniscali di per sé che la meniscectomia parziale sono forti fattori di rischio per l’incidenza e la progressione dell’artrosi di ginocchio, oltre a essere stata riscontrata un’associazione tra la meniscectomia e un triplice aumento del rischio di chirurgia di sostituzione protesica del ginocchio. Tuttavia, ancora molto poco si conosce a proposito delle conseguenze a lungo termine delle lesioni meniscali degenerative trattate non chirurgicamente.

La radiografia rimane la modalità di imaging più utilizzata per la diagnosi dell’artrosi di ginocchio, ma i sistemi di classificazione radiografica sono insensibili per misurarne la progressione, mentre l’usa dei gradi per le singole caratteristiche radiografiche e la misurazione quantitativa della larghezza dello spazio articolare possono rivelare tassi di progressione più elevati. Nessuno degli studi randomizzati controllati che includevano solo pazienti con artrosi di ginocchio assente o lieve ha valutato la progressione delle singole caratteristiche radiografiche del ginocchio, quindi sono necessari studi randomizzati controllati che valutino le conseguenze a lungo termine sia sugli outcome riferiti dai soggetti che strutturali.

Gli autori hanno quindi condotto un trial controllato randomizzato durante il periodo da ottobre 2009 a settembre 2012 con due gruppi di intervento paralleli (rapporto 1:1) che paragonavano esercizio terapeutico con meniscectomia parziale in artroscopia, con successivo follow-up a cinque anni mediante valutazione clinica e radiografica oltre a questionari compilati dai soggetti. Quali misure di outcome a cinque anni sono  state considerate la restrizione dello spazio articolare e la progressione degli osteofiti, valutati separatamente.  Come PROM sono state utilizzate le cinque sottoscale KOOS, per cinque dimensioni considerate separatamente: dolore, altri sintomi, attività della vira quotidiana, sport e attività ricreative, qualità della vita correlata al ginocchio.

Sono stati inclusi centoquaranta soggetti di età compresa tra 35 e 60 anni, con dolore unilaterale al ginocchio di origine non traumatica, con lesione meniscale degenerativa verificata alla risonanza magnetica e almeno grado 2 in base alla classificazione di artrosi, capaci di prendere parte a sessioni di esercizio terapeutico e considerati eleggibile per la chirurgia. 

Il programma di esercizio terapeutico di 12 settimane consisteva in un protocollo progressivo di esercizi neuromuscolari e di forza, con un minimo di due e un massimo di tre sessioni a settimana, supervisionate una volta alla settimana da un fisioterapista. I partecipanti hanno compilato diari di esercizi e il rispetto dell’esercizio è stato definito come il numero totale di sessioni di allenamento completate su 24 sessioni. La partecipazione a sessioni ≤18 era predefinita come scarsa conformità (<80%) e solo i partecipanti che avevano completato almeno 19 sessioni (>80%) sono stati inclusi per protocollo nell’analisi. Chirurghi esperti hanno eseguito la meniscectomia parziale in artroscopia standard, seguita da una procedura diagnostica che prevedeva un sondaggio sistematico di entrambi i menischi con resezione di tutto il tessuto meniscale instabile. Le routine postoperatorie includevano l’uso di due stampelle e semplici esercizi a casa.

Al follow up a cinque anni entrambi i gruppi hanno mostrato risultati paragonabili nella progressione delle caratteristiche radiografiche individuali e nello sviluppo di artrosi di ginocchio, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative o clinicamente rilevanti nella restrizione dello spazio articolare o nella progressione degli osteofiti, sono stati evidenziati miglioramenti sostanziali negli outcome riferiti dai soggetti senza differenze clinicamente rilevanti tra i due gruppi, supportando precedenti evidenze su nessun beneficio aggiuntivo della chirurgia rispetto all’esercizio terapeutico come trattamento per le lesioni meniscali degenerative.

Secondo gli autori, questo è il primo studio che ha valutato la progressione delle singole caratteristiche radiografiche dei dati rilevati al follow up attraverso uno studio randomizzato controllato che confronta il trattamento chirurgico e non chirurgico per lesioni meniscali degenerative in una popolazione che in gran parte non presenta segni di artrosi. Il punto di forza più importante di questo studio, sempre secondo gli autori, è il design del trial randomizzato e controllato dello studio, con un tempo lungo di follow up (cinque anni) e un alto tasso di soggetti che hanno preso parte al follow up (86%).

In conclusione, il follow up a cinque anni di pazienti con lesioni meniscali degenerative ha mostrato risultati inconcludenti rispetto alle potenziali differenze nella progressione delle singole caratteristiche radiografiche dopo il trattamento chirurgico e non chirurgico. Gli outcome radiografici secondari hanno fornito evidenze più forti di assenza di differenze tra i gruppi nell’entità della progressione radiografica, oltre a non essere state trovate prove evidenti a sostegno di differenze nello sviluppo di artrosi radiografica di ginocchio o degli outcome riferiti dai soggetti tra esercizio terapeutico e meniscectomia parziale in artroscopia.

Berg B, et al. Development of osteoarthritis in patients with degenerative meniscal tears treated with exercise therapy or surgery: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Mar 14. pii: S1063-4584(20)30921-3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32184135