Ritorno allo sport dopo lesione della sindesmosi tibioperoneale distale
La sindesmosi tibioperoneale distale è fondamentale per mantenere l’integrità strutturale dell’articolazione della caviglia. Una lesione della sindesmosi si verifica in genere a causa di un meccanismo traumatico in rotazione esterna del piede, a volte associato a dorsiflessione della caviglia, principalmente in soggetti che partecipano a sport di contatto, come il football e l’hockey. Le lesioni della sindesmosi rappresentano una sfida significativa per gli atleti a causa della disabilità prolungata, dei periodi di recupero e dell’incertezza riguardo all’approccio di trattamento ideale, che può variare e dipende da diversi fattori, inclusa la gravità della lesione.
Il sistema di classificazione West Point Ankle Grading System viene utilizzato per classificare il grado delle distorsioni di caviglia in base alla severità della lesione per facilitarne la gestione. Mentre le lesioni di grado I possono generalmente essere trattate in modo non chirurgico a causa della relativa stabilità, le lesioni di grado II possono richiedere stabilizzazione se la lesione legamentosa è abbastanza grave, rappresentando quindi una sfida particolare per i clinici nel determinare il trattamento conservativo o chirurgico, a causa di metodi diagnostici inadeguati per differenziare una sindesmosi stabile da una instabile. Le lesioni di grado III invece richiedono una gestione chirugica, poiché comportano una rottura completa della sindesmosi e determinano instabilità e diastasi della pinza tibioperoneale.
Rispetto alla conferma delle lesioni della sindesmosi con artroscopia della caviglia, gli studi hanno indicato che la risonanza magnetica ha valori di sensibilità e specificità più elevati, indicando una maggiore accuratezza diagnostica. Rimane il problema dell’adeguato riconoscimento del grado di lesione con l’imaging radiografico statico standard, che può probabilmente contribuire alla variabilità delle strategie di trattamento descritta in tutti i gradi di lesioni della sindesmosi. Per soggetti con sindesmosi tibioperoneale distale instabile, il trattamento chirurgico più comune consiste nella fissazione con vite trans-sindesmotica, anche se purtroppo associato a complicanze come malriduzione o fallimento dei mezzi di sintesi con necessità di nuovo intervento chirurgico per rimuoverli. Trattamenti chirurgici più recenti attraverso sutura con fissazione ad anello regolabile hanno dimostrato esiti clinici potenzialmente più favorevoli, con tassi più bassi di malriduzione e reintervento.
Rispetto alle distorsioni laterali di caviglia, le lesioni della sindesmosi richiedono periodi di riabilitazione più lunghi, con un minimo di 6-8 settimane per il recupero. Per molti atleti che subiscono questi infortuni, definire un ritorno appropriato e sicuro allo sport è fondamentale per garantire un completo recupero. Questa revisione aveva lo scopo di valutare sistematicamente le percentuali di ritorno allo sport e le prestazioni associate negli atleti che hanno subito lesioni della sindesmosi tibioperoneale distale.
Sono stati inclusi nella revisione dieci articoli, pubblicati tra il 1998 e il 2016, per un totale di trecentododici partecipanti con lesione della sindesmosi, dei quali il 38,8% erano atleti che praticavano sport a livello amatoriale e il 40,1% a livello professionale, mentre per i restanti non era specificato. Gli sport più praticati a entrambi i livelli erano football americano e rugby. Dove sesso ed età erano riportati, i soggetti di sesso maschile erano il 79,3%, età media 26,7 ± 8.3 anni. Il follow up era in media a 34,1 mesi.
Le tecniche chirurgiche erano descritte in quattro studi, altri due descrivevano sia metodi chirurgici che non chirurgici. Tre studi utilizzavano tecniche non-chirurgiche con immobilizzazione in tutore a stivaletto e progressione verso il carico.
Sono stati utilizzati protocolli di riabilitazione dettagliati sia per il trattamento conservativo che chirurgico. Gli studi hanno utilizzato un protocollo di riabilitazione progressivo che ha migliorato la coordinazione, la resistenza muscolare e il controllo motorio, integrato con attenzione crescente agli esercizi di equilibrio e coordinazione. In alcuni studi ai pazienti veniva consigliato di utilizzare un tutore a stivaletto removibile, consentendo in tal modo un aumento progressivo del carico corporeo, e una terapia per aumentare il ROM. Il ritorno allo sport era consentito quando l’atleta era capace di eseguire un programma funzionale sport-specifico completo.
Per gli atleti con un infortunio alla sindesmosico tibioperoneale distale, la letteratura sostiene un elevato livello di ritorno allo sport al livello preinfortunio. A causa della mancanza di studi comparativi, è difficile fare commenti definitivi sul ruolo dell’intervento chirurgico nel migliorare il ritorno allo sport dopo tali infortuni. Nel confronto tra gruppi con trattamento conservativo e chirurgico per lesioni di grado IIa e IIb, tutti i pazienti sono tornati allo sport al livello preinfortunio, con un ritorno medio allo sport di 45 giorni nel gruppo conservativo e 65 giorni nel gruppo chirurgico. Il ritorno allo sport a livello preinfortunio è particolarmente importante per gli atleti che competono a livello professionale; una media del 93,8% tra tutti gli atleti è tornata allo sport al livello preinfortunio. Nonostante gli infortuni a carico della sindesmosi siano meno comuni delle distorsioni laterali di caviglia, hanno un tempio medio di recupero maggiore (46,3 giorni contro 6,5 ± 11,1). Ci sono delle differenze nella definizione di ritorno allo sport: valutazioni soggettive, tra cui la valutazione delle attività sportive preoperatorie e le successive indagini sulla soddisfazione, il completamento del protocollo di riabilitazione, un esame clinico finale e un test di osservazione sul campo eseguito da un chirurgo, oppure un ritorno allo sport imparziale e sicuro attraverso programmi di progressione funzionale, incluso il movimento senza alcun tipo di dolore o disagio. Inoltre, negli studi inclusi in questa revisione il ritorno allo sport è definito come ritorno al livello preinfortunio o ritorno a qualsiasi livello di pratica sportiva, evidenziando come i tassi di ritorno allo sport siano variabili e dipendenti dalla metodologia e dalla definizione degli outcome e quanto siano importanti i criteri diagnostici e di ritorno in campo.
Trattamenti chirurgici più recenti hanno dimostrato esiti clinici favorevoli e possono potenzialmente ridurre i tassi di complicanze, ovviando alla futura necessità di rimozione dei mezzi di sintesi per evitare il potenziale blocco statico della sindesmosi nella posizione di riduzione, anche se ancora pochi sono i dati a disposizione per definire quale sia la migliore tecnica chirurgica in funzione del ritorno allo sport.
Rimane controversa la gestione delle lesioni di II grado (che comportano una parziale lacerazione dei legamenti della sindesmosi): c’è variabilità nella gestione e disaccordo tra chirurghi in merito a diagnosi, trattamento appropriato e ritorno allo sport. È importante notare l’ampio spettro di modelli di lesione associati a un trauma a carico della sindesmosi, ad esempio una lesione del legamento deltoideo può avere un impatto diretto sul processo decisionale che riguarda il trattamento, costituendo indicazione per l’intervento chirurgico, poiché causa instabilità della pinza tibioperoneale. Inoltre sembra che i pazienti con lesione sia del legamento deltoideo che del legamento tibioperoneale anteriore inferiore (AITFL) impieghino più tempo per tornare allo sport rispetto a quelli con una lesione isolata del AITFL, quindi è chiaro che le lesioni del legamento deltoideo possono essere importanti sia nel prevedere se è necessaria una stabilizzazione chirurgica che i tempi previsti per il ritorno allo sport. Secondo i risultati dello studio le lesioni della sindesmosi puramente legamentose avevano un elevato ritorno al livello preinfortunio a qualsiasi livello di pratica sportiva, tuttavia la maggior parte delle lesioni incluse negli studi potrebbero essere state stabili e focalizzate sul AITFL. Quindi i risultati non comprenderebbero situazioni più croniche, quali il coinvolgimento della porzione superficiale del legamento deltoideo e la lesione condrale tardiva.
In conclusione, questa revisione sistematica ha mostrato un alto tasso di ritorno al livello preinfortunio (una media del 93,8% degli atleti) a qualsiasi livello di pratica sportiva dopo un infortunio della sindesmosi tibioperoneale distale sia per pazienti sottoposti a trattamento conservativo che chirurgico. Tuttavia non è possibile commentare se esiste una differenza significativa tra i gruppi a causa della mancanza di studi comparativi, rendendo impossibile la metaanalisi. I limiti di questo studio sono costituiti da campione relativamente piccolo, eterogeneità per tipo di lesione e trattamento, mancanza di descrizioni specifiche dei procolli di riabilitazione utilizzati, variabilità degli sport praticati e assenza di dati sulla durata dei campionati e possibili tempi di riposo, incoerenza nel riportare gli outcome e differenze nella definizione di ritorno allo sport e in generale scarsa qualità della letteratura disponibile.
Vancolen SY, Nadeem I, Horner NS, Johal H, Alolabi B, Khan M. Return to Sport After Ankle Syndesmotic Injury: A Systematic Review. Sports Health. 2019 Mar/Apr;11(2):116-122.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30550364
Fisioterapista, MSc, OMPT
Angela
Grazie, non vengono specificati quali test vengono eseguiti per il RTP?
Emanuele Volpi
Ciao Angela, grazie per la domanda. Nella maggior parte degli studi non vengono menzionati test utilizzati per stabilire quando l’atleta è pronto per il ritorno allo sport. Nello studio di Gerber del 1998 al follow-up venivano eseguiti quali test funzionali test di salto in avanti e in direzione laterale. Nello studio di Sman del 2014 per gli atleti coinvolti nelle competizioni è stato considerato come ritorno allo sport la data in cui hanno giocato la prima partita, dopo che lo staff medico aveva stabilito che l’atleta era pronto per tornare a giocare, mentre per gli altri soggetti è stato considerato in base a quando loro stessi sentivano di aver completamente recuperato. In questo studio, tra i fattori prognostici utilizzati, troviamo due test: SEBT per l’equilibrio dinamico e un vertical jump test per la forza muscolare. La maggior parte degli studi sembra di interesse non prettamente riabilitativo, in quanto si concentra su come definire se una lesione della sindesmosi necessita di stabilizzazione chirurgica o conservativa, quale tipo di tecnica chirurgica sia più efficace, anche in relazione ai tempi di recupero. Purtroppo ancora pochi studi si sono focalizzati sulla riabilitazione dopo questi infortuni, sulla qualità della performance sportiva dopo il recupero e sull’eventuale tasso di reinfortuni.
Samuele Passigli
Come evidenzia correttamente Emanuele, ad oggi non sono stati identificati test clinici per stabilire quando riprendere in sicurezza le attività sportive dopo un trauma alla sindesmosi. Forse perché l’attenzione maggiore è sempre stata rivolta a capire la migliore strategia chirurgica o perché le distorsioni “alte” di caviglia sono spesso misconosciute nella pratica clinica. Nei calciatori, sono stati proposti da alcuni esperti (evidenze quindi aneddotiche) i seguenti criteri da superare per riprendere l’attività sportiva:
1) una differenza < 5% tra i due arti nell'esecuzione dello Star Excursion Balance Test; 2) una differenza < 10% nei test di forza (quadricipite, hamstring, inversione ed eversione di caviglia/piede); 3) una differenza < 5% nell'appoggio durante la corsa (è possibile misurarlo con semplicità in un setting sportivo con le fasce GPS); 4) una differenza < 10% nell'heel rise test; 5) una differenza < 10% nei test di salto comunemente utilizzati per valutare l'outcome dopo una distorsione laterale di caviglia. Un saluto a tutti!
Samuele Passigli
Il tempo medio necessario per riprendere la riabilitazione sul campo, l’allenamento con la squadra e le competizioni nei calciatori professionisti, dopo intervento chirurgico per una lesione isolata e instabile della sindesmosi, sono rispettivamente di 37±12 giorni, 72±28 giorni e 103±28 giorni. Una lesione West Point di grado III, un’associata lesione della cartilagine dell’astragalo e un’età >25 sono associate con un tempo maggiore dalla chirurgia alla ripresa delle competizioni.
