Disturbi temporomandibolari e occlusione dentale. Una revisione sistematica degli studi di associazione: fine di un’era?

La relazione tra occlusione dentale e disturbi temporomandibolari (TMD) è ancora un argomento controverso in odontoiatria: mentre le comunità di esperti di dolore orofaciale sembrano aver abbracciato un modello biopsicosociale, i professionisti che si concentrano sullo studio e sul ripristino dell’occlusione dentale (vale a dire ortodontisti, protesisti, dentisti protesici) sono storicamente meno inclini ad accettare concetti che diminuiscono l’importanza dei dogmi occlusali. 

I TMD sono un gruppo eterogeneo di condizioni che interessano le articolazioni temporomandibolari (ATM), i muscoli della mascella e/o le strutture correlate, con prevalenza non trascurabile a livello di popolazione generale e popolazioni di pazienti caratterizzate da impairment psicosociale rilevante, spesso non correlato alla diagnosi fisica.

L’occlusione dentale è il nucleo centrale dell’odontoiatria e decenni di ricerche hanno progressivamente fatto luce su molte questioni riguardanti la gestione dell’occlusione nella pratica clinica. Una presunta relazione causale tra “malocclusione” e TMD è stata sostenuta per anni dai precetti della gnatologia, ma il paradigma occlusale per i TMD non è mai stato validato in modo convincente. Le osservazioni secondo cui la gestione conservativa dei sintomi dei TMD è quasi sempre sufficiente per ottenere risultati positivi e che i soggetti con dolore cronico sono soggetti con profili specifici di personalità e non occlusali, supportano il concetto di neutralità per quanto riguarda gli effetti delle terapie occlusali sui DTM.

Tuttavia questo non ha ridotto l’impatto delle problematiche legate all’occlusione nel campo dei TMD e del dolore orofaciale, come facilmente percepibile con uno sguardo ai vari canali di informazione, a testimonianza di un divario tra i clinici che fanno ricerca e le comunità di dentisti. Una possibile spiegazione è che l’associazione tra occlusione dentale e TMD non è mai stata oggetto di revisioni sistematiche e le conoscenze disponibili si basano principalmente su articoli che suggeriscono ai clinici di concentrarsi su altri fattori oltre all’occlusione dentale per gestire efficacemente i pazienti con TMD, ma non sono riusciti a mettere un punto finale all’era gnatologica. In realtà, d’altro canto, l’assenza finora di un approccio sistematico alla valutazione della letteratura può giustificare alcune controverse affermazioni secondo cui la “questione occlusale” è ancora irrisolta.

Sulla base di tali premesse, questo articolo ha tentato di revisionare sistematicamente la letteratura sull’argomento, includendo tutti gli articoli che potrebbero essere pertinenti per la valutazione dell’associazione tra le caratteristiche dell’occlusione dentale e i TMD. Queste associazioni sono il primo requisito per considerare anche una relazione causale tra loro e per rispondere al quesito di ricerca clinica: “Esiste un’associazione tra le caratteristiche dell’occlusione dentale e i disturbi temporomandibolari?”

Un totale di venticinque articoli sono stati inclusi nella revisione: diciassette studi avevano un disegno caso-controllo, confrontando una popolazione di pazienti con TMD con soggetti non-TMD, mentre otto articoli hanno confrontato le caratteristiche dell’occlusione dentale in individui con segni e/o sintomi di TMD e soggetti sani in popolazioni di non-pazienti. La lettura strutturata degli articoli inclusi ha mostrato un’alta variabilità per quanto riguarda le caratteristiche occlusali in fase di valutazione e la diagnosi di TMD (disturbi muscolari, articolari o combinati). Le caratteristiche occlusali più frequentemente indagate erano l’overlap verticale anteriore (overbite) e orizzontale (overjet) e lo scorrimento dalla relazione centrica (CR) alla massima intercuspidazione (MI).

Per anni l’attenzione dei professionisti dentali che si sono approcciati ai pazienti con disturbi temporomandibolari si è basata esclusivamente sulla valutazione e correzione delle presunte anomalie dell’occlusione dentale. Nonostante negli ultimi decenni le prove emergenti sono cresciute a sostegno di un modello biopsicosociale di dolore causato dai TMD, sembra che il nuovo paradigma che riduce il ruolo dei fattori occlusali non sia stato pienamente accettato da alcuni clinici dentali. Tra le diverse possibili spiegazioni per questa resistenza, pennsiamo innanzi tutto che la professione dentale ha storicamente svolto un ruolo primario come caregiver per i pazienti con TMD. Inoltre, i disincentivi finanziari associati alla ridotta importanza dell’occlusione dentale e le aspettative dei pazienti di ricevere un trattamento orientato ai denti contribuiscono a limitare l’accettazione di altri concetti e pratiche. Infine, le osservazioni cliniche sull’efficacia del paradosso di terapie apparentemente orientate in modo occlusale (ad esempio gli apparecchi orali) hanno convinto molti clinici a continuare a usare questi approcci. Tali difficoltà possono essere facilmente valutate navigando in Internet e dando un’occhiata al numero di congressi, eventi e dispositivi tecnologici che si concentrano ancora sulla ricerca di un’occlusione ideale in pazienti “disfunzionali”. Le teorie speculative sul rapporto tra postura corporea e anomalie occlusali, che sono state confutate da tutte le revisioni sull’argomento, ne illustrano al meglio la situazione.

D’altra parte, finora non è stato fornito un riepilogo definitivo della relazione tra TMD e occlusione dentale e l’eterogeneità della letteratura per quanto riguarda i progetti di studio e i metodi di ricerca può spiegare perché la maggior parte delle revisioni allo stato dell’arte sono più narrative che sistematiche. Una relazione causa-effetto tra due fenomeni può essere ipotizzata con il raggiungimento di una serie di criteri per la causalità (ad esempio associazione forte e coerente; temporalità; validità teorica e sperimentale; relazione dose-risposta; specificità, coerenza e analogia con le conoscenze disponibili).

Tra questi criteri, la presenza di un’associazione tra le due condizioni (vale a dire, il presunto fattore causale “malocclusione dentale ” dovrebbe essere significativamente più frequente nei soggetti affetti da TMD  rispetto ai soggetti sani, così come gli individui affetti dalla patologia dovrebbero avere una frequenza più elevata del presunto fattore causale rispetto alla sua assenza) è il prerequisito di base per approfondire la valutazione dell’ipotesi causale. 

I risultati di questa revisione supportano l’assenza di consistenti e clinicamente rilevanti associazioni tra i TMD e le varie caratteristiche dell’occlusione dentale. Le associazioni segnalate erano scarse, deboli e principalmente tratte da studi con un disegno a variabile singola. Analisi di variabili multiple hanno descritto associazioni che hanno raggiunto la forza per una possibile rilevanza clinica solo in alcuni articoli su popolazioni di pazienti o non pazienti. Ciascuno di questi articoli ha identificato non più di due variabili occlusali in associazione con i TMD tra l’intero spettro delle caratteristiche sotto esame (vale a dire, che vanno da 6 a 33). Al contrario, ognuna di queste variabili non è stata associata ai TMD in più di un singolo articolo. In breve, i modelli di associazione non sono coerenti tra gli studi e possono anche essere dovuti al caso. Pertanto, l’assenza del prerequisito fondamentale dell’associazione tra i due fenomeni porta a concludere che un ruolo causale per l’occlusione dentale nei disturbi temporomandibolari non dovrebbe essere ipotizzato. 

Tali risultati possono offrire alcuni argomenti interessanti per la discussione: la scarsa letteratura sull’argomento e la qualità meno che ottimale degli articoli revisionati contrastano con il numero di articoli che si occupano delle diverse strategie per correggere presunte anomalie dell’occlusione dentale mediante ortodonzia o trattamenti protesici e mette in discussione i principi etici della medicina. Inoltre, esiste un’ampia variabilità metodologica tra le diverse indagini per quanto riguarda i segni e i sintomi dei TMD valutati e gli studi che adottano modelli di variabili multiple (che descrivono meglio il sistema biologico) comprendono una gamma molto ampia di variabili occlusali morfologiche e funzionali, rendendo impossibile la meta-analisi dei risultati e limitando la generalizzazione della valutazione della qualità. Nonostante questo, va tenuto presente che gli studi che eseguono valutazione di una singola variabile nella valutazione TMD-occlusione, nonché quelli che reclutano soggetti di una popolazione generale o una coorte selezionata di non pazienti sono potenzialmente ad alto rischio di bias. Infine, alcune osservazioni cliniche dovrebbero essere fatte riguardo alla possibile interpretazione delle deboli associazioni descritte: nonostante il fatto che la letteratura dentale sia stata principalmente orientata verso la visione dell’occlusione dentale come causa di TMD, la relazione inversa potrebbe persino essere più plausibile e avrebbe dovuto essere considerata per spiegare l’associazione descritta occasionalmente tra fenomeni osservati trasversalmente. Ad esempio, l’associazione tra disturbi unilaterali del morso incrociato e disturbi dell’ATM, descritta in tre studi, ha recentemente dimostrato di essere indipendente dalla correzione del morso incrociato: nei pazienti con disturbi dell’ATM, la presenza di morso incrociato non è causativa della patologia articolare, ma potrebbe anche essere vista come la conseguenza di una determinata morfologia scheletrica. Conclusione simile può essere raggiunta nel caso di profili scheletrici sagittali associati ad un aumentato rischio di displacement del disco. Suggerimenti simili sono stati proposti anche per la presunta relazione tra il morso aperto anteriore e l’artrosi dell’ATM, con la prima che è la conseguenza, piuttosto che la causa, della seconda. Inoltre, i risultati di una maggiore prevalenza di scivolamento CR-MI e interferenze funzionali nei pazienti con TMD, come riportato da alcuni articoli, possono essere spiegati con l’adattamento correlato al dolore del funzionamento motorio, piuttosto che essere considerato la causa del dolore.

In sintesi, si può concludere che alcune associazioni significative tra variabili occlusali e TMD sono state occasionalmente descritte, ma non sono coerenti tra gli studi (vale a dire, riportate nella maggior parte delle ricerche). Spiegazioni alternative per la presenza di tali caratteristiche nei pazienti con TMD rispetto al loro presunto ruolo causale (ad esempio, conseguenza di anatomia scheletrica particolare o patologia dell’ATM) tendevano ad essere ignorate dalle comunità dentali negli ultimi decenni. In aggiunta, studi epidemiologici sull’occlusione dentale hanno dimostrato che presunte malocclusioni e disarmonie occlusali dovrebbero essere considerate come risultati accessori che sono presenti anche con la stessa frequenza nei pazienti non-TMD. Pertanto, manca anche il prerequisito per ipotizzare un ruolo causale per l’occlusione dentale nei pazienti con TMD, vale a dire la presenza di un’associazione forte e coerente tra i due fenomeni (cioè, caratteristica occlusale e TMD). Al contrario, la letteratura è forte e coerente per supportare il ruolo di altri fattori, come i problemi psicosociali e genetici, nonché il sovraccarico correlato ai muscoli, nella fisiopatologia dei TMD. Tali osservazioni dovrebbero idealmente portare a termine la cosiddetta “era gnatologica” del pensiero eziologico nel campo dei TMD, in cui la normale variabilità nelle caratteristiche interindividuali dell’occlusione dentale è stata considerata un segno patologico. Sulla base di questo suggerimento, l’insegnamento futuro su questi argomenti per le specializzazioni dentali che lavorano sulla correzione dell’occlusione dentale dovrebbe essere introdotto nella loro formazione accademica e nelle loro pratiche cliniche.

In conclusione, i risultati di questo articolo, che ha esaminato la letteratura sull’associazione tra le caratteristiche dell’occlusione dentale e i TMD, supportano l’assenza di un’associazione specifica con le patologie e di validi motivi per ipotizzare un ruolo importante per l’occlusione dentale nella patofisiologia dei TMD. I clinici dentali sono quindi incoraggiati ad andare avanti e ad abbandonare il vecchio paradigma gnatologico.

Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017 Nov;44(11):908-923.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28600812

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT