Decorso clinico dopo lesione del legamento crociato anteriore

Gli atleti che desiderano riprendere le attività ad alto livello dopo l’infortunio al legamento crociato anteriore (LCA) vengono sottoposti a ricostruzione chirurgica. L’aspettativa generale è alta, il 94% degli sportivi immagina un ritorno allo sport (RTS), mentre solo il 65% dei pazienti torna al livello precedente l’infortunio. Un secondo infortunio (lesione dell’innesto o del LCA controlaterale) è riportato nel 15% dei casi. Nei giovani atleti (<25 anni) che praticano sport competitivi con attività di salto e cambi di direzione, i tassi di una seconda lesione aumentano al 23%, specialmente nel primo periodo del RTS. È evidente come sia prioritario stabilire dei percorsi clinici, incentrati sulle migliori evidenze, per migliorare il RTS, ridurre i tassi di re-infortunio e diminuire l’incidenza di problematiche come l’artrosi.

RIABILITAZIONE PRE-OPERATORIA

Considerato il lungo periodo di ridotta partecipazione sportiva post-operatoria, la riabilitazione pre-operatoria non è data solo dalla componente fisica, ma anche da quella psicologica.

L’auto-efficacia pre-operatoria è un fattore predittivo del RTS e della qualità della vita correlata al ginocchio dopo ricostruzione del LCA. È stata sviluppata una scala per valutare l’autoefficacia. Valori elevati post-operatori sono stati correlati a un livello maggiore di attività, giovane età, sesso maschile e risultati migliori alla Knee Injury e Osteoartrite Outcome Score (KOOS). Ridurre il gonfiore, l’infiammazione e il dolore, ripristinare il normale range di movimento, normalizzare l’andatura e prevenire l’atrofia muscolare nella fase pre-operatoria ha portato a valori migliori della KOOS, della funzionalità e del RTS due anni dopo l’ACLR.

Gli obiettivi della riabilitazione pre-operatoria (sono:

• educazione e preparazione mentale;
• estensione completa del ginocchio;
• ripristinare il deficit di forza del quadricipite
• normale andamento dell’andatura;
• minimo gonfiore.

CURE POST-OPERATORIE

La riabilitazione post-operatoria è divisa in 3 fasi: la fase post-operatoria, la fase intermedia e  la fase sport-specifica. Il passaggio da una fase all’altra dovrebbe avvenire tramite la combinazione di criteri clinici e temporali.

Criteri per entrare nella fase 2:

1. chiusura della cicatrice;
2. nessun dolore durante gli esercizi;
3. edema limitato;
4. normale mobilità dell’articolazione femororotulea;
5. estensione passiva completa;
6. 120-130° di flessione;
7. controllo volontario del quadricipite;
8. normale schema del passo senza canadesi;
9. corretta esecuzione degli esercizi della fase 1.

I criteri dovrebbero essere raggiunti entro 4 settimane, tranne che la completa estensione, che dovrebbe essere recuperata nella prima settimana post-operatoria.

È importante che i pazienti imparino tutte le attività con schemi di movimento normali, facendo attenzione a eseguire le attività funzionali senza movimenti di compenso. Per facilitare l’apprendimento motorio, eliminare le asimmetrie tra gli arti e ridurre di conseguenza il rischio di un secondo infortunio dovrebbero essere utilizzate istruzioni con focus attentivo esterno. In questo caso l’attenzione del paziente non sarà sull’articolazione, ma verso un obiettivo o un compito motorio (ad esempio, “immagina di colpire una palla” per facilitare l’estensione del ginocchio).

La debolezza muscolare, soprattutto del quadricipite, è comune dopo ricostruzione del LCA, con deficit di forza dell’arto operato del 23% dopo sei mesi e del 14% dopo un anno.

Riguardo ai fattori psicologici, spesso i pazienti hanno delle aspettative pre-operatorie irrealistiche, pertanto, al fine di migliorare la soddisfazione è importante  informare il paziente sul decorso post-operatorio. Una maggior motivazione durante il percorso riabilitativo è associata al RTS. I pazienti con RTS a livello competitivo dopo ricostruzione del LCA presentavano una maggiore autoefficacia rispetto a chi non era tornato all’attività sportiva. Un approccio che si concentra non solo sul recupero fisico ma anche su quello psicologico potrebbe migliorare il RTS degli atleti.

Criteri per entrare nella fase 3:

1. corretta esecuzione degli esercizi della fase 2.;
2. nessuna sensazione di cedimento e test pivot shift negativo;
3. indice di simmetria degli arti (LSI) >80% per il quadricipite e gli hamstring;
4. LSI >80% nei test di salto;
5. IKDC >70

Il tempo necessario per raggiungere questi obiettivi è intorno ai 4-5 mesi.

RITORNO ALLO SPORT

Ogni esercizio o fase riabilitativa può essere considerato un passo in direzione del RTS.

La lassità del ginocchio e la guarigione del trapianto sono processi che possono richiedere tempi superiori ai 2 anni, ma ancora conosciamo poco sull’evoluzione del grado di lassità nei mesi/anni successivi all’intervento.

Il raggiungimento di livelli di forza appropriati dovrebbe essere strettamente correlato al tipo di attività sportiva. È richiesto un LSI del 100% per i muscoli estensori e flessori di ginocchio negli sport che prevedono contatti e cambi di direzione a livello competitivo. Per gli sport che non prevedono contatti e cambi di direzione a livello amatoriale è richiesto un LSI di almeno il 90%.

I problemi dell’utilizzo di criteri così selettivi sono:

1. solo il 23% dei pazienti ha superato la batteria di test due anni dopo la chirurgia, questo potrebbe non rendere fattibile un simile approccio nella pratica clinica quotidiana;
2. LSI si basa sul presupposto che la gamba non infortunata possa essere utilizzata come riferimento per la forza;
3. è accettabile un deficit del 10% tra gli arti?

Un LSI del 90% potrebbe non essere sufficiente. Il confronto con la gamba non operata, più debole rispetto a prima dell’infortunio, potrebbe sottostimare il deficit di forza. La maggior parte degli studi si è concentrata esclusivamente sulla valutazione della forza della muscolatura del ginocchio, ma dopo la chirurgia sono stati evidenziati anche deficit di forza dei muscoli dell’anca. La riduzione della forza dei rotatori esterni e degli abduttori di anca è associata ad un aumento del rischio di lesione del LCA.

La valutazione della qualità del movimento passa attraverso i test clinici e funzionali, tra i più utilizzati sono presenti i test di salto. L’arto non operato è utilizzato come riferimento per valutare l’andamento del percorso riabilitativo e il RTS. Un LSI >90% è considerato un valore accettabile per il RTS, anche se la gamba non operata utilizzata per il confronto potrebbe presentare deficit di forza. Tra il 78% e l’85% ha superato un LSI >90% nel test di salto monopodalico e il test di salto triplo, ma solo il 50% il test di salto laterale. La fatica altera le prestazioni e la qualità dei movimenti, valutando pazienti affaticati si riscontra un aumento del punteggio Landing Error Scoring System (LESS) durante un salto da un gradino con appoggio bilaterale. La valutazione della qualità del movimento attraverso il LESS permette di valutare l’asimmetria durante l’atterraggio dal salto. Il 30% dei pazienti presenta un punteggio LESS> 5, sei mesi dopo la chirurgia, indicando un aumento del rischio di una nuova lesione del LCA. Il RTS dovrebbe includere valutazioni della qualità del movimento di più articolazioni (non solo del ginocchio) durante attività dinamiche mono e bipodaliche.

L’utilizzo di test biomeccanici come l’analisi del passo, l’utilizzo di pedane di forza, l’elettromiografia e l’analisi del movimento ha permesso di evidenziare deficit funzionali persistenti dopo la ricostruzione del LCA, ma nessuno è stato ancora inserito nella pratica clinica quotidiana.Le misure di outcome riferite dal paziente rappresentano dei questionari auto-somministrati utili a misurare la percezione dei sintomi, la funzionalità, le attività e la partecipazione. Esempi di scale specifiche per il LCA o per le lesioni generiche del ginocchio sono la Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale e la Sports Activity Scale, la global rating of perceived function, la Lysholm score, l’IKDC, la Cincinnati knee score, la KOOS, la Tegner activity scale e la Marx activity rating scale. Il RTS mediante il solo utilizzo dei PROM si è dimostrato inaffidabile. I pazienti con scarsi punteggi all’IKDC hanno una probabilità 4 volte maggiore di fallire i test per il RTS, ma il 50% con buoni punteggi tende a  sovrastimare il proprio recupero.

La riabilitazione sul campo è una componente importante per il ritorno alla performance (RTP). Spesso questa ultima fase non è sufficientemente ampia o specifica e dovrebbe tenere conto:

• tempo dopo la chirurgia maggiore di 9 mesi;
• esame clinico soddisfacente (pivot shift negativo, lassità anteriore <3 mm, nessun gonfiore, ROM completo);
• allenamento sul campo senza sintomi (dolore, gonfiore), assenza di sensazioni di instabilità;
• forza muscolare per movimenti di perno, contatto, sport competitivo: 100% LSI per forza dei flessori ed estensori di ginocchio;
• test di salto >90°;
• punteggio IKDC tra i 18 e 24 anni: 89.7 maschi, 83.9 donne; tra i 25 e 34 anni: 86.2 maschi, 82.8 donne,; tra i 35 e 50 anni: 85.1 maschi, 78.5 donne; tra i 51 e 65 anni: 74.7 maschi, 69.0 donne.
• punteggio ACL-RSI >56;
• punteggio KSES: 7.2 maschi, 6.8 donne.

Fino ad oggi è stata data troppa importanza a test standardizzati e controllati mentre la maggior parte degli infortuni avviene durante l’attività agonistica dove oltre a dover considerare i movimenti e le reazioni dell’avversario sono necessari rapidi cambi di direzione. Deve essere data più attenzione ai fattori di controllo motorio come il tempo di reazione, il controllo visivo-motorio e i compiti motori complessi che prevedono l’interazione con l’ambiente.

Di seguito, un esempio di una batteria di test funzionali per un calciatore utili per il RTP:

1) Valutazione delle prestazioni attraverso il test del recupero intermittente Yo-Yo;
2) tempo di reazione e accuratezza per intercettare una palla;
3) tempo di risposta visivo motoria in diverse condizioni di affaticamento;
4) tutte le informazioni durante la riabilitazione dovrebbero essere valutate e condivise tra lo staff sanitario (chirurgo, fisioterapista, preparatore atletico, ecc.), l’allenatore e l’atleta. L’obiettivo generale è quello di garantire la salute dell’atleta.

L’obiettivo di questa revisione narrativa è stato standardizzare il percorso riabilitativo e il RTS.

I punti chiave sono stati:
1) la proposta di un programma di riabilitazione che inizia prima della chirurgia, basato sia sul fattore tempo e sia sui criteri standardizzati all’interno di un modello biopsicosociale;
2) in assenza di un solo valore di riferimento, l’utilizzo di una batteria di test per il RTS dopo la ricostruzione del LCA. Con la raccomandazione di includere sia gli aspetti fisici che psicologici;
3) l’esigenza di un processo decisionale condiviso in merito al RTS;
4) la necessità di convalidare questo programma di riabilitazione basato sulle migliori evidenze a oggi disponibili.

Gokeler A, Dingenen B, Mouton C, Seil R. Clinical course and recommendations for patients after anterior cruciate ligament injury and subsequent reconstruction: A narrative review. EFORT Open Rev. 2017 Oct 9;2(10):410-420.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29209517

Emanuele Tortoli

Fisioterapista, MSc, SPT